Adam Parnell
FEEDBACK
MFB 78
Segurança exige Tempo
Damos tempo suficiente aos navios para que estejam seguros?
Temos uma ampla variedade de relatos nesta edição e agradecemos a todos os nossos colaboradores por nos contatarem. Parece-me que, apesar da variedade de tipos de embarcações envolvidas, a maioria desses relatos podem ser úteis a quase todos os tipos de navio.
Ficamos sabendo de uma perda momentânea de concentração em uma embarcação de Busca e Resgate, um incêndio em uma carga de carvão e outro incidente em um super iate recentemente saído de docagem. Um sistema fixo de CO2 também foi encontrado inoperante após um período de manutenção. Mais uma vez, recebemos um relato sobre uma escada de quebra-peito que foi montada incorretamente e também sobre uma passarela corroída no convés e um ferimento ocular causado por um agente de limpeza cáustico.
Um relato que não deve se aplicar a nenhuma embarcação, nunca, diz respeito a condições de vida inaceitáveis. Estamos acompanhando isso com o Estado de Bandeira, porque as violações da Convenção do Trabalho Marítimo são vergonhosas, embora infelizmente muito comuns.
Em uma nota mais positiva, é encorajador que vários dos incidentes relatados nesta edição tenham sido resolvidos com sucesso pelas equipes envolvidas. Os benefícios de um treinamento completo são facilmente evidenciados.
Entre os fatores mais comuns identificados nesses relatos estão a consciência situacional, capacidade, cultura, trabalho em equipe, alerta e comunicação. Como seu navio se sairia se vocês se encontrassem em situações semelhantes? Mas o tema comum em todos os relatos é o tempo: sem ele, muitas verificações e medidas preventivas são negligenciadas, e a segurança fica comprometida.
Finalmente, elogiamos a sugestão de que as embarcações adotem o uso de etiquetas “REMOVER ANTES DE NAVEGAR” quando o equipamento for desativado durante os períodos de manutenção. É uma ideia simples e barata que pode potencialmente salvar muitas vidas.
Até a próxima, fiquem seguros!
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M2354
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Escada de quebra-peito não conforme
Escada de quebra-peito não conformeRelatório inicial
Nosso colaborador enviou fotos de uma escada de quebra-peito que não atendia aos regulamentos SOLAS. Nenhum apoio para as mãos estava firmemente preso à borda falsa do navio, impedindo o prático de pisar com segurança e conforto do topo da escada para o convés. A plataforma da escada de portaló não tinha suportes, e cabos e manilhas estavam foram do padrão. A escada de quebra-peito não estava corretamente fixada no nível do convés.
Isso foi relatado ao comandante quando o prático embarcou no navio. O comandante foi instruído sobre a fixação adequada do equipamento combinado e deu garantias de que ações corretivas seseriam tomadas. As autoridades do porto foram alertadas sobre este incidente.
Comentário CHIRP
A maneira mais rápida de motivar a indústria a lidar com esse problema comum adequadamente é se recusar a embarcar. Isso também garante a segurança dos práticos. Não corra riscos – não existe uma escada “segura” e não conforme.
O SOLAS exige que um oficial responsável supervisione a montagem das escadas. Infelizmente, há alguma ambiguidade no uso da palavra “oficial” porque a ISO 799 diz que um oficial pode ser qualquer triputripulante de convés adequadamente treinado, e muitas empresas delegam a função a um membro da guarnição em vez de um oficial do navio. Isso tem implicações óbvias de segurança.
O CHIRP pede que os Estados de Bandeira exijam que a montagem das escadas seja supervisionada por um oficial do navio e que essa atividade seja incluída no sistema de Permissão de Trabalho devido ao risco potencial à vida.
Fatores relacionados a este relatório
Cultura – Uma cultura de segurança ruim é evidente, o que é demonstrado pela falta de cuidado com um prático que vem a bordo. A gerência deve fornecer orientação e treinamento prático para a tripulação.
Consciência situacional – Há uma falsa sensação de segurança de que o prático pode gerenciar esta transferência com segurança quando é claramente perigoso.
Capacidade – Há procedimentos claros para montar um arranjo combiinado de embarque de prático, mas eles não foram seguidos neste incidente.
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M2310
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Lesão ocularLesão ocularRelatório inicial
O cozinheiro do navio usou um detergente de forno contendo hidróxido de sódio ao limpar a cozinha após uma refeição. O limpador foi borrifado em todas as áreas oleosas, incluindo o exaustor sobre o fogão (que estava acima da altura da cabeça) e deixado por algum tempo para dissolver a gordura.
Quando o cozinheiro retornou para inspecionar a área borrifada, o limpador químico pingou do exaustor no olho do cozinheiro, causando irritação severa e uma sensação de queimação no globo ocular.
Um tripulante ligou para o comandante, que veio imediatamente e aplicou um colírio estéril no olho do cozinheiro para remover o produto químico. O médico da guarda costeira foi contatado como medida de precaução e orientou que o tripulante fosse transportado de helicóptero para um hospital local para tratamento posterior.
Comentário CHIRP
O EPI correto deve ser usado ao trabalhar com materiais cáusticos ou outros materiais perigosos, especialmente acima da altura da cabeça, pois os riscos de ferimentos pessoais aumentam significativamente. O EPI deve cobrir todo o corpo para evitar queimaduras cáusticas. Um protetor facial completo é melhor do que óculos de proteção, pois protege todo o rosto de queimaduras cáusticas.
Também não era aconselhável deixar a área sem vigilância após o produto químico ter sido pulverizado nas superfícies da cozinha, porque outro tripulante poderia ter entrado e sofrido ferimentos graves.
Fatores relacionados a este relatório
Comunicações – O chefe do departamento precisava ser informado sobre este trabalho perigoso para que as devidas precauções de segurança pudessem ser tomadas.
Excesso de confiança – Como a limpeza da cozinha é uma tarefa de rotina e já foi feita muitas vezes antes sem incidentes, o risco do detergente químico foi negligenciado. Se você trabalha rotineiramente com produtos químicos, fique alerta a quaisquer sinais de complacência em você ou em seus colegas.
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M2317
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Condições inaceitáveis de habitabilidadeCondições inaceitáveis de habitabilidadeRelatório inicial
Durante uma missão recente, um guarda de segurança armado temporariamente embarcado relatou que as condições materiais e de vida do navio eram deploráveis. O sistema de água potável estava inoperante, e a tripulação dependia de água engarrafada vencida. A água usada para tomar banho, escovar os dentes e lavar roupas continha ferrugem. Não havia ar condicionado e o sistema sanitário estava inoperante. Além disso, os alojamentos eram anti-higiênicos e a tripulação sofreu inúmeras picadas de percevejos por todo o corpo.
A comida também era insatisfatória: as refeições eram monótonas, com opções limitadas de carne ou peixe. Frutas raramente estavam disponíveis e tinham gosto de ferrugem.
Comentário CHIRP
O guarda armado deve ser elogiado por emitir este relato porque a tripulação estava com muito medo de represálias para fazê-lo ela mesma. Isso levanta questões preocupantes sobre a cultura de segurança da empresa. Muitos marítimos desconhecem seus direitos, estabelecidos na Convenção do Trabalho Marítimo (Maritime Labour Convention), regulamento 3.1 (página 43). A embarcação neste relato está violando muitos desses requisitos legais. O CHIRP contatou o Estado de Bandeira da embarcação, que tem a obrigação legal de garantir que a embarcação resolva essas deficiências imediatamente.
Fatores relacionados a este relatório
Cultura- A gerência não se importa muito com a segurança, a conformidade com a MLC e o bem estar dos contratados.
Alerta: O CHIRP percebeu que este relato veio de subcontratados embarcados, sinalizado que a tripulação não se sente segura para relatar essas falhas óbvias.
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M2329
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Incêndio em contêinerIncêndio em contêinerRelatório inicial
Durante uma viagem, um contêiner carregado com carvão inflamou-se espontaneamente e um incêndio grave ocorreu.
Uma isenção especial existia no momento do incidente, o que significa que a carga não precisava ser declarada como mercadoria perigosa. Isso atrasou significativamente os esforços para identificar a localização de outros contêineres cheios de carvão quando o incêndio começou.
Graças às ações rápidas e decisivas da tripulação e ao trabalho em equipe excepcional durante a emergência, ferimentos pessoais foram evitados e o navio não sofreu danos estruturais. Os esforços coordenados da tripulação no combate direto ao incêndio e no rescaldo foram essenciais, apesar dos desafios impostos pelos contêineres totalmente fechados, o que dificultou a faina.
Comentário CHIRP
Este relato lembra um incidente bem parecido (M2253) publicado pelo CHIRP em 2024. CINS (the Cargo Incident Notification System) publicou suas diretrizes específicas (Guidelines for the Safe Carriage of Charcoal in Containers) que estão disponíveis online.
O carvão vegetal é categorizado como “CARBONO UN1361 de origem animal ou vegetal” e apresenta riscos únicos porque pode inflamar espontaneamente se não for armazenado ou embalado corretamente.
A partir de 1º de janeiro de 2026, o carvão vegetal deve ser sempre rotulado como mercadoria perigosa, e os arranjos transitórios começaram em 1º de janeiro de 2025. Vale a pena notar que 68 incêndios em contêineres foram relatados de 2015 a 2022, destacando o risco potencial para todas as transportadoras.
Embora esse novo requisito promova o transporte mais seguro de carvão vegetal em contêineres, os remetentes ainda devem exercer a devida diligência para garantir que todos os requisitos sejam atendidos antes do carregamento. As transportadoras são incentivadas a revisar seus procedimentos de gerenciamento de carga e conheça seu cliente. Os departamentos de gerenciamento de navios e fretamento são cruciais para garantir que os remetentes cumpram os novos regulamentos.
A capacidade da tripulação de evitar que esse incêndio se alastrasse dependeu em grande parte da forte preparação para emergências a bordo, que se baseia em uma cultura de segurança robusta dentro da empresa. Este relato destaca os resultados do treinamento prático fornecido a bordo e pela empresa.
Fatores relacionados a este relatório
Práticas locais – Ao estufar carvão em contêineres, é necessária uma forte supervisão e verificação local para garantir que os riscos de oxidação e ignição espontânea sejam minimizados.
Alerta – O carvão agora deve ser declarado um produto perigoso. A isenção local foi revogada.
Consciência situacional – Os carregadores são incentivados a fornecer fotografias de contêineres carregados às empresas de transporte para melhorar sua consciência situacional do conteúdo do contêiner em caso de emergência.
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M2355
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Passarelas corroídas sobre as redes do convésPassarelas corroídas sobre as redes do convésRelatório inicial
Ao caminhar entre os porões 2 e 3 em um graneleiro, o mestre observou que a plataforma um som crepitante sob carga. As chapas estavam significativamente desgastadas e não eram mais capazes de suportar com segurança o peso de um único tripulante. O mestre relatou o problema ao comandante, que ordenou uma inspeção das demais passarelas, que estavam em um estado semelhante.
Comentário CHIRP
As passarelas transversais geralmente são feitas de chapas de aço, mas podem ser corroídas pela água do mar ou por resíduos dos produtos transportados como carga. Embora a superfície superior dessas chapas geralmente seja bem pintada, a parte inferior é frequentemente esquecida ou inacessível para pintura, permitindo que a corrosão não detectada se desenvolva até que ocorra uma falha, resultando potencialmente em ferimentos graves, como fraturas e lacerações nas pernas.
O CHIRP recomenda substituir essas chapas de aço por grades abertas feitas de materiais compostos, que são resistentes à corrosão. Uma grade aberta também expõe a tubulação subjacente, tornando a detecção de vazamentos consideravelmente mais fácil.
Fatores relacionados a este relatório
Consciência situacional – A condição da passarela não pôde ser avaliada porque o acesso para inspeção da parte inferior da chapa de aço é difícil.
Design – A avaliação da condição da chapa de aço foi difícil devido a problemas de acessibilidade, então grades são mais indicadas.
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M2319
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Incêndio em super iateIncêndio em super iateRelatório inicial
Após um período de docagem, um iate foi movido para um cais de reparo. Como a energia da terra não estava disponível, um dos geradores do iate foi ligado. O comandante não foi informado que não havia energia de terra, nem que o gerador havia sido ligado.
Durante uma inspeção pré-navegação, os dampers de ventilação da praça de máquinas foram fechados pelos contratados. Na pressa de sair do dique, a tripulação não teve tempo suficiente para verificar completamente a condição deles, então não percebeu que eles ainda estavam fechados. Isso aumentou a temperatura no local, e uma escotilha de emergência foi aberta para melhorar a ventilação. Um tempo depois, o alarme de incêndio da praça de máquinas soou. O comandante verificou brevemente o local, observou fumaça, mas nenhum odor forte ou fonte de fogo visível, e fechou a porta.
O maquinista e um marinheiro vestiram o conjunto de respiração autônoma e entraram na praça de máquinas. Eles descobriram fumaça perto do gerador em funcionamento, que foi desligado para minimizar o risco de incêndio. No entanto, isso deixou o navio sem energia. A escotilha de emergência também foi fechada.
Ao tentar responder ao incidente, vários problemas foram descobertos: a bomba de incêndio de emergência estava difícil de operar, o gerador de emergência estava inoperante, os detectores de fumaça, o equipamento de teste de atmosfera estavam indisponíveis e a bateria de alimentação ininterrupta do sistema de incêndio falhou. Incapaz de monitorar a praça de máquinas, o comandante ativou o sistema de CO2, que não operou como esperado porque estava configurado incorretamente. O comandate e a tripulação não sabiam que as válvulas do cilindro de CO2 tinham que ser mantidas abertas até que estivessem totalmente descarregadas.
Os serviços de emergência locais intervieram e tornaram o espaço seguro para reentrada. Investigações subsequentes revelaram que o vazamento de gases de por uma válvula de exaustão com defeito causou o incêndio, que foi piorado porque os dampers de ventilação fechados limitaram a circulação de ar no compartimento.
Comentário CHIRP
Levar embarcações para dentro e para fora de um dique é uma operação complexa e de alto risco, que requer comunicações muito claras entre contratantes, estaleiros e tripulações da embarcação. Isso é ainda mais crucial quando a responsabilidade pela manutenção ou operação da embarcação, seus acessórios e outros equipamentos é transferida.
É essencial que o cronograma para retirar uma embarcação do dique reserve tempo suficiente para a tripulação conduzir inspeções completas de seus equipamentos e espaços designados. Eles também devem ser capazes de verificar novamente os sistemas caso inspetores externos façam modificações, como ocorreu com os dampers de ventilação.
Embora os proprietários possam preferir priorizar os serviços relacionados à acomodações, os sistemas de segurança devem ter precedência. Por trás do belo casco de um grande superiate, ele continua sendo uma embarcação onde a segurança é primordial. Uma mudança cultural significativa na gestão é necessária para garantir que a segurança seja consistentemente a principal prioridade.
Também é necessário tempo para que a tripulação se familiarize com a operação e manutenção do equipamento e se torne proficiente nos modos de operação de rotina e emergência.
Igualmente importante, eles precisam de tempo para aprender a trabalhar como uma equipe. O fato de o comandante não ter sido informado sobre os problemas de energia ou o funcionamento do gerador sugere que eles não tiveram a oportunidade de trabalhar como uma tripulação única e eficiente. Isso inclui revisar (ou desenvolver) avaliações de risco adequadas para cada estágio da saída da embarcação do dique e retorno às operações marítimas.
Fatores relacionados a este relatório
Capacidade – Após qualquer período de manutenção, a tripulação precisa de tempo para identificar se há alguma anormalidade, garantir que os equipamentos estejam configurados corretamente e que todos estejam adequadamente treinados para operá-los com segurança.
Comunicações – Defeitos e mudanças na prontidão operacional devem ser informados ao comandante.
Trabalho em equipe – As equipes precisam de tempo para se unirem como uma unidade coerente e eficaz. A gerência deve garantir que a tripulação no dique tenha tempo suficiente para que se integre e esteja apta a fazer um bom trabalho em equipe.
Alerta – Dada a situação a bordo com equipamentos essenciais de segurança não operacionais, você teria alertado seu chefe de departamento?
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M2311
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Quase incidente: configuração errada do Sistema fixo de CO2Quase incidente: configuração errada do Sistema fixo de CO2Relatório inicial
Após um período de manutenção, uma inspeção pré-navegação revelou que os pinos de segurança que impediam o sistema fixo de CO2 de operar ainda estavam no lugar. Um contratante havia inserido os pinos de segurança para evitar descarga acidental durante a manutenção do sistema, mas esqueceu de removê-los quando o trabalho foi concluído.
Se eles tivessem permanecido no lugar, o sistema não poderia ter sido usado no caso de um incêndio na praça de máquinas.
Comentário CHIRP
Há sempre uma pressão para tirar as embarcações do cais e colocá-las de volta em oepração o mais rápido possível. No entanto, semelhante ao relato M2319 publicado nesta edição, essa pressão resultou no negligenciamento de várias verificações importantes. Sempre que o equipamento é entregue a um contratante para serviço ou é recebido de volta após um serviço, é uma prática recomendada que um membro da tripulação devidamente qualificado o acompanhe numa inspeção ao equipamento para que ambos concordem com sua condição material e status fora de serviço e configuração de prontidão operacional no início e no fim de um trabalho.
O design dos pinos é um fator contribuinte: eles têm uma cor semelhante a outros itens próximos e o CHIRP sugere que se eles tivessem sido pintados ou tivessem uma etiqueta similar às utilizadas na indústria de aviação “remover antes de voar”, porém escrito “remover antes de navegar”, teria sido muito mais fácil identificar que os pinos não haviam sido removidos.
Fatores relacionados a este relatório
Pressão – Sua tripulação está adequadamente qualificada e com recursos para suportar a pressão adicional que pode surgir no final de uma docagem?
Trabalho em equipe – É crucial ter um modelo mental compartilhado ao retornar ao serviço após um período de docagem, pois isso incentiva o enfrentamento de desafios em conjunto.
Consciência situacional – Busque ativamente a contribuição de outros tripulantes e atualize sua percepção do cenário. Nunca presuma as intenções de outras pessoas – SEMPRE VERIFIQUE.
Práticas locais – As listas de verificação de entrega de equipamentos podem ser uma ferramenta valiosa nessas circunstâncias e devem ser usadas.
Comunicações – As etiquetas “remover antes de navegar” são úteis para ajudar a tripulação e os contratados a identificar o estado do sistema.
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M2333
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Bote de resgate emborca durante uma apresentaçãoBote de resgate emborca durante uma apresentaçãoRelatório inicial
Durante uma demonstração de capacidades operacionais, como parte de um evento de arrecadação de fundos, duas embarcações de Busca e Resgate (SAR) de tamanhos diferentes realizaram uma série de manobras muito próximas uma da outra. A esteira da embarcação maior fez com que a embarcação menor perdesse o controle do aproamento e ela emborcasse.
A tripulação conseguiu adriçá-la em três minutos, sem ferimentos à equipe ou danos àembarcação. Todos os equipamentos de proteção individual operaram corretamente e o cabo de segurança funcionou conforme o esperado.
O colaborador observou que a tripulação havia concluído recentemente um curso de procedimentos de emergência e as lições de seu treinamento foram aplicadas de forma eficaz, principalmente para promover a confiança necessária para gerenciar a situação com segurança e rapidez. Outro fator que auxiliou a recuperação da tripulação foi o briefing completo realizado antes da demonstração.
Comentário CHIRP
Eventos públicos de alto nível podem levar operadores experientes a forçar os limites da segurança devido à pressão autoimposta. Esse desejo subconsciente de executar pode aumentar comportamentos de risco que geralmente são evitados. Ao mesmo tempo, focar em agradar o público pode reduzir a consciência situacional. Dada a raridade de tais eventos, treinamentos adequados e avaliação de risco podem não ter sido praticados completamente.
Esses fatores aumentam rapidamente os riscos em situações que envolvem manobras de alta velocidade e em ambientes fechados, onde até mesmo pequenos erros podem levar a incidentes. Felizmente, a equipe foi treinada para se recuperar de situações adversas e conseguiu se auto-resgatar sem maiores problemas.
Este incidente ressalta a importância de avaliações de risco completas e exercícios de ensaio antes de empreender atividades novas ou pouco frequentes. Também enfatiza a necessidade de reconhecer e gerenciar a pressão autoimposta e monitorar a si mesmo e aos outros quanto ao aumento do nível de aceitação de risco ou comportamentos de assunção de risco.
Fatores relacionados a este relatório
Pressão – Esteja ciente de que a pressão autoimposta para dar uma demonstração impressionante pode levar a riscos adicionais sendo inadvertidamente assumidos, resultando em tais incidentes.
Consciência situacional – O timoneiro da embarcação menor não reconheceu que havia entrado em uma área potencialmente perigosa em relação à esteira da outra embarcação e sua estabilidade dinâmica. Como resultado de sua falta de atenção, sua embarcação emborcou.
Capacidade – Ao realizar novas atividades, é necessária preparação extra.
Cultura – A gerência é encorajada a fornecer supervisão adicional quando tarefas novas ou raramente realizadas são planejadas e executadas.
Trabalho em equipe – Equipes bem treinadas são mais resilientes a eventos inesperados e podem responder melhor positivamente para retificar a situação.