CHIRP
Confidential Human Factors Incident Reporting Programme
M2036P
https://chirp.co.uk/pt-pt/report/m2036p/

M2036P

Posted on 16.08.2022 by Adam Parnell

Category:

Report TitleViolação das normas EST

Initial Report

Pouco depois da meia-noite, um petroleiro com um prático a bordo estava se aproximando de um esquema de separação de tráfego (EST). O calado do navio era de 20 metros. O petroleiro estava prestes a entrar na via de águas profundas internacionalmente reconhecida.

O comandante de um conteinero com um calado de 14m se aproximava do mesmo EST e informou ao petroleiro que ambas as embarcações chegariam à entrada da via de águas profundas ao mesmo tempo e pediu ao petroleiro para lhe dar mais espaço.

O prático do petroleiro informou ao conteinero que estava seguindo a via de tráfego de águas profundas e solicitou que o conteinero tomasse a outra via, a leste da via de águas profundas, e que ele deveria evitar ultrapassagens nesse ponto.

Em vez de entrar na via alternativa do EST a leste, a embarcação de contêineres entrou na via ao sul do EST, contra o fluxo de tráfego, que estava claramente marcado nas tabelas. O conteinero pediu a várias embarcações que se aproximavam para que alterassem seus rumos a boreste para permitir sua passagem segura.

Pouco depois a Guarda Costeira contestou o conteinero sobre o que estava fazendo na via oposta.

Comment

Qualquer um dos navios poderia ter diminuído a velocidade para evitar uma situação de aproximação perigosa na entrada da via de águas profundas do EST. Considera-se improvável que alguns minutos de atraso neste momento alterassem materialmente o tempo de chegada em seu próximo porto. A embarcação de contêineres poderia ter navegado com segurança na via alternativa a leste, mas ignorou o conselho do prático para fazê-lo e entrou na via ao sul, contra a direção geral do fluxo de tráfego para aquela via.

O CHIRP não pôde determinar se os procedimentos operacionais padrão do conteinero orientavam o oficial de serviço no passadiço a alterar sua velocidade (no caso, diminuir a velocidade) ou seu rumo, mas em tais circunstâncias o comandante deve ser chamado.  A desaceleração poderia ter gerado o espaço para evitar uma situação de aproximação perigosa e proporcionar mais tempo para avaliar a situação. O CHIRP incentiva os oficiais de serviço a sempre pensar em termos de “tempo” e “espaço”.

Ao se aproximar de uma área congestionada, como a entrada de um esquema de separação de tráfego, é uma boa prática elaborar um plano de contingência, se a situação permitir, e identificar a hora ou local em que você precisa tomar uma decisão. Neste caso, a embarcação de contêineres tinha a opção de duas linhas de separação de tráfego e, quando ficou evidente que o petroleiro estava usando a rota das águas profundas, poderia ter escolhido usar a rota alternativa para o leste.

O CHIRP incentiva os oficiais de serviço a sempre pensar em termos de “tempo” e “espaço”.

As ações da embarcação de contêineres foram perigosas e contrariaram as regulamentações internacionais relativas aos esquemas de separação de tráfego; a boa navegação requer que os navios usem a via correta, prossigam na direção geral do fluxo de tráfego para aquela via, e não impeçam o tráfego de embarcações que têm restrições relacionadas ao seu calado e sua manobrabilidade.

O CHIRP entrou em contato com o DPA do navio de contêineres para obter sua versão dos eventos e ele gentilmente enviou seu relatório de investigação, que incluiu uma auditoria completa de navegação feita a bordo. Constatou-se que os procedimentos de navegação não foram seguidos, nem as ordens permanentes do comandante, que incluíam ligar para o comandante e, além disso, informar controle de tráfego local que a embarcação pretendia entrar na via de tráfego oposta.

O relatório constatou a manobra incorreta do navio e a identificação inadequada de riscos, pela má consciência situacional apresentada e a empresa introduziu um treinamento adicional para melhorar a competência de navegação em toda a frota. Isso incluiu o treinamento de Gerenciamento de Recursos do Passadiço para todos os novos oficiais e treinamento periódico de atualização para oficiais de náutica. Também aumentaram a frequência de inspeções com foco adicional nos procedimentos de navegação e sua aplicação. Este incidente foi divulgado para a frota, com comandantes instruídos a convocar reuniões de equipe para discuti-lo.

O CHIRP faz questão de elogiar a empresa por sua excelente resposta e ações subsequentes para garantir que a segurança da navegação continue sendo uma prioridade máxima.

Key Issues

Pressão – Este incidente surgiu por causa da pressão do tempo percebida. Reduzir a velocidade de um dos navios para que chegassem à entrada do canal em diferentes horários não teria atrasado significativamente a viagem de nenhum deles. Desacelerar gera mais tempo para pensar em um problema. Pensar no “tempo” e não apenas no “espaço” é uma excelente habilidade de navegação para se desenvolver.

Consciência Situacional – Carga de trabalho e distrações são os fatores que causam a maior perda de consciência situacional. Ter o comandante no passadiço teria proporcionado experiência adicional à equipe e compartilhado o fardo da sobrecarga de informações. Reduzir a velocidade da embarcação para permitir mais tempo para avaliar os riscos melhoraria significativamente a consciência situacional. Quantos oficiais se sentem confortáveis para diminuir a velocidade do navio sem medo de represálias? Você se sente?

Alerta – Nem a equipe de passadiço do petroleiro, nem a equipe de nenhum dos navios que se aproximavam na via contrária, avisou à embarcação de contêineres que estava na linha de separação de tráfego errada, e foi apenas a intervenção da estação de monitoramento da Guarda Costeira, aproximadamente 15 minutos depois, que chamou sua atenção.

pressurePressure

loss_of_awarenessAwareness

lack_of_assertivenessAssertiveness

M2036P - CHIRP
Violação das normas EST

Pouco depois da meia-noite, um petroleiro com um prático a bordo estava se aproximando de um esquema de separação de tráfego (EST). O calado do navio era de 20 metros. O petroleiro estava prestes a entrar na via de águas profundas internacionalmente reconhecida.

O comandante de um conteinero com um calado de 14m se aproximava do mesmo EST e informou ao petroleiro que ambas as embarcações chegariam à entrada da via de águas profundas ao mesmo tempo e pediu ao petroleiro para lhe dar mais espaço.

O prático do petroleiro informou ao conteinero que estava seguindo a via de tráfego de águas profundas e solicitou que o conteinero tomasse a outra via, a leste da via de águas profundas, e que ele deveria evitar ultrapassagens nesse ponto.

Em vez de entrar na via alternativa do EST a leste, a embarcação de contêineres entrou na via ao sul do EST, contra o fluxo de tráfego, que estava claramente marcado nas tabelas. O conteinero pediu a várias embarcações que se aproximavam para que alterassem seus rumos a boreste para permitir sua passagem segura.

Pouco depois a Guarda Costeira contestou o conteinero sobre o que estava fazendo na via oposta.

Qualquer um dos navios poderia ter diminuído a velocidade para evitar uma situação de aproximação perigosa na entrada da via de águas profundas do EST. Considera-se improvável que alguns minutos de atraso neste momento alterassem materialmente o tempo de chegada em seu próximo porto. A embarcação de contêineres poderia ter navegado com segurança na via alternativa a leste, mas ignorou o conselho do prático para fazê-lo e entrou na via ao sul, contra a direção geral do fluxo de tráfego para aquela via.

O CHIRP não pôde determinar se os procedimentos operacionais padrão do conteinero orientavam o oficial de serviço no passadiço a alterar sua velocidade (no caso, diminuir a velocidade) ou seu rumo, mas em tais circunstâncias o comandante deve ser chamado.  A desaceleração poderia ter gerado o espaço para evitar uma situação de aproximação perigosa e proporcionar mais tempo para avaliar a situação. O CHIRP incentiva os oficiais de serviço a sempre pensar em termos de “tempo” e “espaço”.

Ao se aproximar de uma área congestionada, como a entrada de um esquema de separação de tráfego, é uma boa prática elaborar um plano de contingência, se a situação permitir, e identificar a hora ou local em que você precisa tomar uma decisão. Neste caso, a embarcação de contêineres tinha a opção de duas linhas de separação de tráfego e, quando ficou evidente que o petroleiro estava usando a rota das águas profundas, poderia ter escolhido usar a rota alternativa para o leste.

O CHIRP incentiva os oficiais de serviço a sempre pensar em termos de “tempo” e “espaço”.

As ações da embarcação de contêineres foram perigosas e contrariaram as regulamentações internacionais relativas aos esquemas de separação de tráfego; a boa navegação requer que os navios usem a via correta, prossigam na direção geral do fluxo de tráfego para aquela via, e não impeçam o tráfego de embarcações que têm restrições relacionadas ao seu calado e sua manobrabilidade.

O CHIRP entrou em contato com o DPA do navio de contêineres para obter sua versão dos eventos e ele gentilmente enviou seu relatório de investigação, que incluiu uma auditoria completa de navegação feita a bordo. Constatou-se que os procedimentos de navegação não foram seguidos, nem as ordens permanentes do comandante, que incluíam ligar para o comandante e, além disso, informar controle de tráfego local que a embarcação pretendia entrar na via de tráfego oposta.

O relatório constatou a manobra incorreta do navio e a identificação inadequada de riscos, pela má consciência situacional apresentada e a empresa introduziu um treinamento adicional para melhorar a competência de navegação em toda a frota. Isso incluiu o treinamento de Gerenciamento de Recursos do Passadiço para todos os novos oficiais e treinamento periódico de atualização para oficiais de náutica. Também aumentaram a frequência de inspeções com foco adicional nos procedimentos de navegação e sua aplicação. Este incidente foi divulgado para a frota, com comandantes instruídos a convocar reuniões de equipe para discuti-lo.

O CHIRP faz questão de elogiar a empresa por sua excelente resposta e ações subsequentes para garantir que a segurança da navegação continue sendo uma prioridade máxima.

Pressão – Este incidente surgiu por causa da pressão do tempo percebida. Reduzir a velocidade de um dos navios para que chegassem à entrada do canal em diferentes horários não teria atrasado significativamente a viagem de nenhum deles. Desacelerar gera mais tempo para pensar em um problema. Pensar no “tempo” e não apenas no “espaço” é uma excelente habilidade de navegação para se desenvolver.

Consciência Situacional – Carga de trabalho e distrações são os fatores que causam a maior perda de consciência situacional. Ter o comandante no passadiço teria proporcionado experiência adicional à equipe e compartilhado o fardo da sobrecarga de informações. Reduzir a velocidade da embarcação para permitir mais tempo para avaliar os riscos melhoraria significativamente a consciência situacional. Quantos oficiais se sentem confortáveis para diminuir a velocidade do navio sem medo de represálias? Você se sente?

Alerta – Nem a equipe de passadiço do petroleiro, nem a equipe de nenhum dos navios que se aproximavam na via contrária, avisou à embarcação de contêineres que estava na linha de separação de tráfego errada, e foi apenas a intervenção da estação de monitoramento da Guarda Costeira, aproximadamente 15 minutos depois, que chamou sua atenção.

pressure, loss_of_awareness, lack_of_assertiveness