Relatório inicial
Uma embarcação entrava no porto, de dia, com um prático a bordo. Depois de se estabelecer em um rumo de 168°, o prático pediu um novo rumo de 170° para executar uma guinada na próxima perna (160°).
O timoneiro repetiu corretamente o rumo de 170 ° para o prático, que então olhou para sua unidade PPU (portable pilot unit). Quando olharam para a proa, viram que o navio tinha começado a tender para bombordo. O comandante e o oficial de serviço questionaram a manobra e assim que o prático percebeu o que estava acontecendo, a guinada foi quebrada.
Uma possibilidade considerada pelo prático era que o timoneiro poderia ter tido o próximo rumo (160º) em mente, que era para bombordo. Visualmente havia uma boia sinalizadora próxima à bochecha de boreste e o timoneiro poderia ter intuitivamente guinado para abrir a distância desse perigo de navegação. O prático atribuiu o incidente a uma falha relacionada a fator humano, o que ele sentiu que reforçava a necessidade de verificar o indicador do leme com todas as mudanças de rumo.
Comentário CHIRP
Elogiamos o colaborador (prático) pela atitude de reportar o próprio erro, o que é um sinal de uma forte cultura de segurança naquele porto. Da mesma forma, o uso de comunicação de circuito fechado entre o prático e o timoneiro e os questionamentos rápidos do comandante e do oficial de serviço indicam uma forte cultura de segurança entre a tripulação.
As comunicações de circuito fechado são um bom protocolo para todas as comunicações críticas de segurança.
Vários fatores ambientais podem afetar a forma como o timoneiro responde às ordens de leme. Criar o ambiente de comunicação certo com comunicações claras e concisas ajudará o timoneiro a interpretar as ordens corretamente. Fornecer intenções avançadas de ação do leme em pontos críticos da operação de praticagem auxilia a equipe do passadiço a antecipar a ação do prático. Neste caso, a ordem mais clara teria sido “leme a boreste, rumo 170”. Alguns práticos complementam suas ordens verbais com sinais não verbais, como levantar um braço ou apontar na direção desejada, para minimizar o risco de confusão. Esta é uma boa prática que o CHIRP incentiva os oficiais de serviço e outros práticos a seguirem.
Fatores relacionados a este relatório
Comunicações – Garantir que a mensagem falada foi recebida e compreendida e que o resultado desejado foi alcançado é crucial durante as manobras de navegação. Práticos diferentes e equipes de passadiço diferentes farão as coisas de maneira ligeiramente diferente. Garantir que haja comunicação de circuito fechado em todas as fases da operação de praticagem para as ordens de leme e de máquinas cria consistência e melhora a segurança da navegação.
Alerta – Manter a equipe de passadiço informada sobre as intenções atuais e futuras reduz o risco de que outros antecipem ou interpretem mal as ordens. Isso é particularmente útil em momentos de alta ou baixa carga de trabalho.
Trabalho em equipe – O comandante e o oficial de serviço reagiram rapidamente ao erro; isso mostra um nível alto de trabalho em equipe. Os práticos geralmente têm muitas manobras durante o dia que podem resultar em que eles se sintam cansados e cometam erros ocasionais, e é nesses momentos que eles precisam de backup e apoio da equipe do passadiço. Quando você estiver no passadiço do seu próximo navio, considere o quão bem você trabalha como uma equipe e o que você pode fazer para melhorar o trabalho em equipe. Sua equipe de passadiço já realizou um debriefing pós-chegada/partida?