Factores humanos confidenciais
Programa de comunicação de incidentes
A Caridade
Aviação
Marítimo
Relatório inicial
Durante uma auditoria de navegação a nível da frota, foram identificadas várias discrepâncias e lacunas nos procedimentos após a comparação entre os planos de viagem, os diários de bordo e os dados do Registador de Dados de Viagem (VDR). Uma observação significativa foi a ausência de um plano de fundeadouro nos planos de viagem — um requisito do Bridge Procedures Guide (BPG). Além disso, não existia evidência objetiva que confirmasse a frequência de fixação de posição, nem prova de que o radar tivesse sido usado para traçar a posição do navio, garantindo um fundeio seguro.
Apesar de existirem gravações de radar, o método de indexação paralela não era observável durante manobras críticas de alteração de rumo. Também não foi possível identificar verificações regulares em intervalos adequados para confirmar a permanência segura do navio no fundeadouro, como a utilização de marcações fixas. Em várias ocasiões, apenas o radar de banda X estava em funcionamento durante o fundeio, e dados essenciais como data e hora reais estavam ausentes no plano de viagem.
O método de obtenção da posição do navio não estava especificado, e a indexação paralela não foi utilizada enquanto a embarcação navegava em águas costeiras. Apesar de o ecobatímetro estar ligado ao VDR, este não era monitorizado, e o indicador de ângulo do leme não aparecia no reprodutor ao vivo do VDR. O plano de viagem não foi atualizado para refletir alterações como a deriva, e o anemómetro, embora conectado ao VDR, apresentava dados apenas no ecrã do radar.
O radar de banda X encontrava-se desligado num ponto crítico durante o fundeio, e o indicador de profundidade não estava visível no VDR ao vivo, apesar de o ecobatímetro estar ligado. Além disso, o registo de viagem do ECDIS apresentava um ano incorreto. O comandante aprovou as ordens permanentes e o plano de viagem. No entanto, apesar da checklist do Sistema de Gestão de Segurança (SMS) indicar que a posição do navio foi verificada por meio de marcações fixas, os dados do VDR não apresentavam qualquer prova de tal verificação.
Durante a viagem, a reprodução do radar identificou navios próximos, com o ponto de aproximação mais próximo a violar o requisito estipulado pelo comandante nas ordens permanentes. Nem todos os alvos foram adquiridos, tendo-se monitorizado apenas os rastros no radar durante toda a travessia.
Comentário CHIRP
As discrepâncias significativas nos procedimentos de planeamento de viagem levantam sérias preocupações sobre a segurança da navegação do navio. Estes problemas foram descobertos durante uma auditoria interna, e não por autoridades externas.
As falhas principais incluíram: ausência de indexação paralela, falta de verificação de posição, ausência de plano de fundeadouro e uso inadequado do radar durante fases críticas da viagem e do fundeio. Adicionalmente, o comandante que aprovou o plano de viagem não supervisionou diretamente o seu planeamento, o que revela uma quebra fundamental de conformidade que requer ação corretiva imediata para manter os padrões de segurança.
Uma auditoria realizada a toda a frota identificou falhas semelhantes em todos os navios, o que sugere tratar-se de um problema sistémico e não de uma não conformidade isolada.
A CHIRP alerta todas as empresas para reavaliarem os seus procedimentos de navegação e assegurarem que estes cumprem os requisitos do SMS e do Bridge Procedures Guide.
Fatores relacionados a este relatório
Cultura – Práticas inseguras tornaram-se norma, e a não conformidade é agora aceite como rotina. A complacência, a normalização de desvios e a falta de conhecimento criam um ambiente perigoso. A formação, liderança e cultura têm um papel crítico, apontando para problemas sistémicos além de falhas individuais.
Comunicação – A comunicação insuficiente entre os membros da equipa de passadiço e o comandante contribuiu para falhas na execução e entendimento do plano de viagem aprovado.
Complacência – A repetição de falhas em toda a frota sugere que normas inseguras se tornaram práticas comuns, como não atualizar o VDR ou omitir traçados de radar. Isto reflete um nível perigoso de complacência.
Capacitação – Os oficiais de convés demonstraram falta de formação e conhecimento para manter adequadamente o VDR e realizar um planeamento de viagem completo, incluindo planos de fundeio e utilização do radar.
Alerta – Os oficiais subalternos podem não se sentir à vontade para questionar planos insuficientes ou expressar preocupações, perpetuando práticas inseguras numa cultura de silêncio.
Consciência situacional – A má compreensão dos passos críticos da navegação, desde o uso do radar até aos procedimentos de fundeio, aponta para um problema mais amplo de falta de apreciação do risco e da consciência situacional.
Trabalho em equipa – A falta de coordenação, monitorização adequada, verificação e responsabilidade partilhada na navegação e registo de dados evidencia falhas sistémicas na comunicação interna e uma cultura que desencoraja a intervenção.
Principais lições
Marítimos – “Sentir-se seguro não significa que está seguro.”
Só porque algo parece rotineiro — como saltar verificações de radar ou não atualizar o VDR — não significa que é seguro. Fale. Você é os olhos e ouvidos da segurança a bordo. Não se cale. Levante preocupações, protejam-se uns aos outros e pratiquem uma boa marinharia. A sua voz importa e pode salvar vidas.
Gestores de navios – “Muitos navios, os mesmos problemas? Isso é um problema de gestão.”
Se as tripulações repetidamente ignoram procedimentos, analise a formação, liderança e apoio que estão a receber. Certifique-se de que sabem o que é esperado e que se sentem confiantes para falar. A cultura de segurança começa em terra — é sua responsabilidade construí-la.
Reguladores – “Conformidade administrativa não disfarça risco operacional.”
Quando tarefas críticas como traçado de radar ou verificação de planos de viagem são negligenciadas numa frota inteira, o problema está no sistema — não no marítimo. Os reguladores devem olhar para além da papelada e observar a prática. Auditorias direcionadas ao SMS, feedback anónimo da tripulação e visitas de seguimento podem revelar onde falha a cultura de segurança.