Початковий звіт
Комбіновані трапи: Trapdoor Type Combination
Лоцман, який повідомив про цей інцидент, вже доповідав про невідповідні процедури на цьому судні двома місяцями раніше. Тоді капітану були дані рекомендації і креслення необхідних модифікацій. Держава порту також була проінформована. За два місяці нічого не було зроблено для виправлення ситуації.
Новий капітан нічого не знав про попередній звіт про невідповідність. Будучи частиною trapdoor combination, лоцманський трап не міг упиратися в борт судна. Він звисав з борту на 200 мм. Цього разу органам портового контролю було надіслане офіційне повідомлення про відвідування судна.
Коментар CHIRP
Цей звіт висвітлює кілька проблем у культурі звітності компанії.
CHIRP дуже здивовані тим, що менеджер судна не був проінформований, і плани з кресленнями, надані лоцманом, не були використані для приведення домовленостей у відповідність. Не менш тривожним є те, що наступний капітан (який відвідуватиме цей порт, оскільки судно працює по лінійній формі перевезень) зіткнувся з тією ж невідповідністю. З точки зору безпеки лоцмана, цей недолік є дуже небезпечним, але персонал судна, схоже, не звертав на це особливої уваги.
Лоцманські служби і органи держави порту, як правило, уважні до перших справжніх помилок і дають рекомендації щодо усунення проблем. Але вони не дуже сприйнятливі, коли їх поради повністю ігноруються. Державам порту або окремим портовим органам рекомендується наділяти своїх лоцманів повноваженнями “припинити роботу”, тобто відмовлятися від посадки на судно, якщо лоцманський трап не відповідає встановленим вимогам безпеки. Також це можна донести до відвідуючих суден за допомогою належної документації.
Фактори, що стосуються цього звіту
Оповіщення – Оповіщення компанії про недолік, певно, було важким завданням. Незрозуміло чому, але цілком ймовірно, що керівництво неадекватно реагує на погані новини, і тому вони до них не доходять. Новий капітан зустрічається з більш гострою проблемою, і репутація компанії зазнає удару.
Культура – Компанія, де погані новини не заохочуються, має погану культуру комунікації. Чи стикалися ви з подібними проблемами? Невже ніхто не готовий вислухати ваше занепокоєння? Зверніться до CHIRP, якщо у вас на судні не працює процес управління безпекою, і вас не чують.