Початковий звіт
Під час інертизації на судні азот закачувався в танки для витіснення кисню, щоб зберегти вантаж і запобігти окисленню. Перед початком операції матрос провів остаточну інспекцію, щоб переконатися в чистоті і готовності танка. Однак після інспекції капітан судна помітив, що матрос не відзвітував, як очікувалося, і тому відправив за ним старшого помічника.
Старший помічник знайшов матроса у непритомному стані на нижній платформі всередині танка і одразу підняв тривогу. Капітан кинувся на місце події та побачив старшого помічника, який також лежав без свідомості на верхній платформі. Рятувальна команда, оснащена дихальними апаратами, увійшла в танк і витягла обох чоловіків. На жаль, старшого помічника реанімувати не вдалося, в той час як матрос був важко поранений і потребував госпіталізації.
Розслідування показало, що несправний клапан призвів до витоку азоту з сусіднього танка, і через витіснення кисню середовище стало смертельно небезпечним. Хоча члени екіпажу були обізнані про правила безпеки при вході в замкнутий простір, вони їх не дотримувалися. Перед проведенням інспекції не були виконані такі важливі дії, як проведення аналізу ризиків, вимірювання вмісту газу та видача дозволу на вхід в замкнуте приміщення. Крім того, хоча і матрос, і старший помічник були одягнені в захисне спорядження, у них не було індивідуальних газоаналізаторів.
Цей інцидент свідчить про серйозні порушення техніки безпеки, які призвели до трагедії, і підкреслює необхідність суворого дотримання протоколів безпеки, належної оцінки ризиків і використання відповідного обладнання при вході в закриті приміщення.
Коментар CHIRP
Інспекції танків, як правило, проводяться офіцерами. У цьому інциденті, ймовірно, азот витік з сусіднього танка по з’єднувальним трубам, що може статися навіть при використанні двоклапанної ізоляції. CHIRP настійно рекомендують, щоб у Системах управління безпекою суден (SMS) вказувалося, що після початку інертизації всі вантажні приміщення є інертними (тобто небезпечними), навіть ті, які раніше були перевірені та визнані безпечними, і вхід в них має бути заборонений. Цей епізод чітко показує, що небезпеки можуть виникати і справді виникають через непередбачені витоки під час інертизації, які роблять приміщення смертельно небезпечними.
Цей інцидент свідчить про низьку культуру безпеки на борту. Керівництво не надало належні ресурси та не підготувало екіпаж, а також не забезпечило дотримання правил безпеки. Той факт, що ніхто не ставив під сумнів рішення увійти в танк без необхідних заходів безпеки, говорить про недостатню увагу як до підготовки екіпажу, так і до формування сильної культури безпеки.
Ці заходи повинні були включати кроки, як наприклад, носіння індивідуального газоаналізатора для виявлення небезпечних газів. Відсутність заперечень говорить про те, що відхилення від протоколів безпеки були загальноприйнятою практикою на борту.
Фактори, що стосуються цього звіту
Культура безпеки − В організації немає сильної культури безпеки. Чи заходили б ви в танк, якби вам було наказано це зробити, без належного допуску на вхід у замкнуте приміщення? Компанії необхідно терміново переглянути свою систему управління безпекою із залученням як держави прапора, так і компетентних класифікаційних органів і страхувальників, щоб істотно поліпшити свої операційні процедури.
Ситуаційна обізнаність − Члени екіпажу не до кінця розуміли оперативну обстановку, і ніхто не вжив жодного втручання, щоб запобігти недозволеному входу в закрите приміщення. Ця необізнаність призвела до трагічної загибелі одного з членів екіпажу.
Надмірна впевненість − Впевненість ніколи не повинна бути вирішальним фактором при вході в замкнуте приміщення. Такі умови за своєю суттю неприродні і несуть підвищений ризик виникнення інцидентів через численні потенційні небезпеки всередині танка. Завжди необхідно вживати належні запобіжні заходи, незалежно від попереднього досвіду або знань.