Лоцман піднявся на борт дуже великого контейнеровоза о 0200 до того, як він увійшов у гавань. Швидкість вітру (NNE) становила близько 10 вузлів, припливна течія мала південно-східний напрямок, а видимість була хорошою. Лоцман зазначив після інциденту, що мовний бар’єр знизив ефективність усної комунікації.
Приблизно о 0350 (через 1 годину 30 хвилин після припливу) контейнеровоз почав розворот вліво від причалу. На момент 0405 після розвороту судно, очевидно, розвернулося на південь під впливом вітру та течії.
Корма судна розвернулася до причалу і опинилася близько до одного з причальних кранів, тому лоцман маневрував судном, щоб уникнути контакту. Потрібен був хтось, хто повідомляв би про відстань до причальної лінії та іншої інфраструктури, оскільки вони знаходились менш ніж за 10 метрів від причалу та швартовного палу. Щоб відтягнути контейнеровоз від причалу, було направлено три буксири. Але стало ясно, що судно знесло вітром і течією, і у результаті воно сіло на мілину на нанесеній на карту мілководній ділянці. Адміністрацію порту було проінформовано, і був відправлений четвертий буксир, щоб штовхати судно у ліву скулу. З допомогою судно безпечно зійшло з мілководної ділянки о 0506 і згодом безпечно пришвартувалося після ретельних перевірок водонепроникності корпусу.
Підтримувати ситуаційну обізнаність вночі важко. Візуальні орієнтири важко розгледіти, особливо через фонове освітлення, і з часом вони можуть змінюватися через зміну обставин на березі. Згідно з правилом 13 глави V СОЛАС налаштування та експлуатація навігаційних засобів повинні бути переглянуті для кожного порту в залежності від інтенсвності руху і ступеня ризику.
Як частина оцінки, портові адміністрації повинні перевірити, чи є їх навігаційні засоби достатніми для забезпечення безпечної навігації, включаючи відповідні засоби освітлення, якщо порт працює вночі. Щоб визначити, які допоміжні засоби потрібні, країни та портові адміністрації повинні провести оцінку ризиків у своїх портах. Посібник IALA (G1124) містить інструкції з оцінки безпеки.
Інструктаж між лоцманом та екіпажем був утруднений через мовний бар’єр. У результаті лоцман став «одиничною точкою відмови». Ескізи чи інші візуальні засоби допомогли б виробити загальне розуміння, щоб було легше вирішити, коли лоцману потрібна допомога та коли можно давати конструктивні підказування або задавати питання, наприклад: «Ви знаєте, що нас зносить в бік мілководної ділянки?» Цього не було. Коли судно наближалося до причалу та інших об’єктів, навантаження на лоцмана зростало, і він втратив загальну обізнаність про ситуацію.
CHIRP настійно рекомендує командам використовувати правило PACE: Probe, Alert, Challenge, Emergency (Перевірка, Оповіщення, Спонукання, Надзвичайна Ситуація), детально описане в публікації CHIRP «Прийняття критичних рішень у морі», яка доступна на нашому веб-сайті. Хороша комунікація та увага важливі, особливо вночі, коли людина за своєю природою пристосована до відпочинку згідно з циркадним ритмом.
CHIRP звертає вашу увагу на величезні сили, що діють на підводну частину корпусу дуже великих суден. Капітани, відповідальні за безпечне управління дуже великими суднами, повинні пройти належну підготовку з управління такими суднами, щоб вони могли, маючи глибокі знання, допомагати лоцманам під час швартування судна.
Існує ряд модельних тренажерних курсів, які вчать капітанів і лоцманів розуміти динамічні сили, що діють на корпус суден усіх типів.
Комунікація – Команда містка повинна була підтвердити дії лоцмана за запитом. Ескіз передбачуваного плану забезпечив би візуальну інтерпретацію етапів повороту із зазначенням безпечних відстаней проходження, введених у радар для перехресної перевірки.
Оповіщення – Лише лоцман, здавалося, був стурбований рухом судна до причалу. Лоцман заявив, що діяв самостійно. Це типово для вашого судна? Чи надаєте ви підтримку, якої потребує лоцман?
Втома/ситуаційна обізнаність – Можливо, враховуючи час доби, стали проявлятися ознаки втоми. Причалювання або відхід від причалу вночі вимагає підвищеної ситуаційної обізнаності про власний стан і оточення. Питайте думку в інших.