Початковий звіт
Лоцман піднявся на борт лісовозу безпосередньо перед тим, як той увійшов у порт. Під час взаємодії між капітаном і лоцманом не було виявлено жодних дефектів. Коли судно пройшло хвилеріз, лоцман (який у той момент знаходився на правому крилі містка) наказав дати малий назад. Капітан передав наказ помічнику капітана в рульовій рубці, але індикатор оборотів двигуна на крилі містка продовжував показувати рух вперед. Вирішивши, що або капітан, або помічник капітана неправильно почули наказ, лоцман повторив його. Капітан запевнив лоцмана, що задній хід був дан, але індикатор на крилі містка давав помилкову інформацію. У якості запобіжного заходу лоцман наказав буксирам підійти до судна раніше, ніж потрібно, і судно безпечно пришвартувалося.
Після швартування старший механік піднявся на місток і повідомив капітану та лоцману, що проблема вирішена. Лоцман запитав, в чому була проблема, і старший механік відповів, що всередині індикатора виникла проблема з проводкою. Лоцман поговорив з капітаном, нагадавши тому, що він не заявляв про будь-які дефекти.
Коментар CHIRP
Перед входом або виходом з порту все обладнання повинно бути перевірено, щоб переконатися, що воно працює належним чином. Аналогічно, про будь-які виявлені дефекти має бути повідомлено під час взаємодії між капітаном і лоцманом.
CHIRP все частіше отримує повідомлення про те, що капітани не бажають повідомляти лоцманам про суттєві недоліки, які виявляються лише тоді, коли судно маневрує не так, як очікується, тим самим збільшуючи ризик навігаційного інциденту.
Деякі капітани бояться, що, заявляючи про дефекти, вони можуть натрапити на інспекцію держави порту. За іронією долі, лоцмани часто говорять CHIRP, що судно, яке завчасно заявляє про дефекти, швидше за все, буде розглядатися як судно з хорошою культурою безпеки на борту і, отже, з меншою ймовірністю буде піддане перевірці!
У деяких випадках комерційний тиск часто суперечить безпеці. Найкраще місце для проведення ремонту − поруч з тим місцем, де легше отримати технічну підтримку і запасні частини. Якщо судно пропускає запланований відхід через брак часу, необхідного для усунення дефекту, то це повинно розглядатися як найбільш безпечний варіант. Це краще, ніж втратити контроль над судном і зазнати катастрофічних пошкоджень через поломку, викликану неусуненим дефектом.
CHIRP заохочує компанії впроваджувати проактивне управління ризиками для своїх флотів і наділяти своїх капітанів і старших механіків повноваженнями вживати заходів щодо забезпечення безпеки для зниження ризиків. Розсудливе перестрахуватися завжди краще. Зрештою, надання персоналу можливості приймати сміливе рішення залишитися в порту для усунення дефектів має важливе значення для забезпечення безпеки екіпажу та самого судна. Розвиваючи культуру безпеки та відкритої комунікації, а також забезпечуючи необхідне навчання та ресурси, організації можуть допомогти забезпечити, щоб усі члени екіпажу були готові швидко та ефективно виявляти та вирішувати потенційні проблеми, пов’язані з судном.
Фактори, що стосуються цього звіту
Тиск – Компанії повинні усвідомлювати, що недоречний тиск на екіпажі з метою дотримання комерційних термінів ставить під загрозу безпеку, ускладнюючи прийняття рішень і перешкоджаючи своєчасному та ефективному завершенню технічного обслуговування або ремонту.
Комунікація – Для підтримки навігаційної безпеки капітани повинні відкрито і прозоро повідомляти про будь-які дефекти під час взаємодії з лоцманом. Невиконання цієї вимоги ставить під загрозу принципи лоцманських операцій.
Командна робота – Діліться проблемами зі своєю командою і завжди давайте складні завдання, щоб переконатися, що вони були ретельно розглянуті. У звіті M2117 проблема не була усунена, а у другому звіті, M2118, про відому проблему не повідомлялося. Застосовуйте спільну ментальну модель (shared mental model), коли стикаєтесь з експлуатаційними чи технічними несправностями.
Культура – Відкритість створює довіру, тоді як приховування важливої інформації від лоцмана може швидко підірвати довіру.