M2118

11th July 2023

船长-引航员信息交换期间交换了错误的信息

初步报告

在木材船进港前引航员登轮。在进行船长-引航员信息交换期间船上未报告任何缺陷。当船舶通过防波堤时,引航员(现在在驾驶台右翼上)下令微速后退。船长将命令传达给驾驶台的大副,但驾驶台侧翼上的主机转速表显示螺旋桨仍在向前推进。引航员认为是船长或大副听错了倒车的命令,于是重复了该车令。船长向引航员保证主机已经后推,只是驾驶台侧翼上的主机转速表错了。为保险起见,引航员要求拖轮提前带妥以作为预防措施,最后船舶安全停靠在码头上。

靠泊后,轮机长来到驾驶台告知船长和引航员问题已经解决。引航员问是什么问题,轮机长回答说是主机转速表内部有接线问题。随后引航员提醒船长说在船长-引航员信息交换期间船长声明船上没有任何缺陷。

啁啾评论

在进出港口之前,船上必须对所有航行设备进行测试,以确保其按预期工作。同样,船上发现的任何缺陷都必须在船长-引航员信息交换期间进行声明。

CHIRP越来越多地收到船长不愿向引航员声明重大缺陷的报告,只有当船舶的操纵没有达到预期时,这些缺陷才会被发现,这会增加发生航行事故的风险。

一些船长担心如果声明了缺陷,船上可能会受到港口国监管机构的检查。具有讽刺意味的是,许多引航员告诉CHIRP,主动声明有缺陷的船舶大概率会被视为船上有良好的安全文化,因此这种船舶反倒不太可能被检查!

在某些情况下,商业压力往往与安全相冲突。船舶维修的最佳地点是码头边,因为这里更容易获得技术支持和备件。如果船舶因为修复缺陷而错过了预定的离港时间,那么这必须被视为最安全的选择,这比因为没有修复缺陷而失去对船舶的控制并造成灾难性损坏更可取。

CHIRP鼓励公司在船队中推动积极的风险管理措施,并授权船长和轮机长采取积极的安全措施来降低风险。谨慎的过度反应总是更可取的。最终,授权船上人员做出大胆决定将船舶留在港口进行维修,这对于确保船员和船只本身的安全至关重要。通过培养安全文化和开放式沟通的文化并对此提供必要的培训和资源,组织可以帮助确保所有船员都能及时有效地识别和解决船舶的潜在问题。

与本报告相关的关键问题

压力——公司应该意识到,为满足船期要求而在安全方面妥协的做法会对船员带来很大压力,这会影响船员做出正确决策,并且阻碍船舶得到及时有效地维护或维修。

沟通——为了维护航行安全,船长在船长-引航员信息交换期间必须公开透明地告知任何缺陷。不这样做会破坏引航作业的完备性。

团队合作——与您的团队分享问题,并始终鼓励质疑以确保问题得到充分考虑。在M2117报告中,船上的问题没有得到解决,在M2118报告中,船长没有告知已知的问题。当遇到操作或技术问题时,团队应采用共享心理模型解决问题。

文化——公开透明的告知会带来信任,而对引航员隐瞒重要信息则会迅速破坏这种信任。

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