M2207

27th February 2024

Потенційно смертельний інцидент: технічне обслуговування ліфта

Initial Report

Наш звітувач заявив, що його попросили відкрити двері суднового ліфта, щоб бригада прибиральників могла піднятися на самий верх ліфта для проведення прибирання.

Звітувач пояснив бригаді прибиральників, чому це неможливо, і як вони мають спланувати виконання роботи. Звітувач надав копію звіту про інцидент від держави прапора, в якому йдеться про важке поранення члена екіпажу:

Старший механік на великій яхті готував пасажирський ліфт до прийому спеціаліста з технічного обслуговування для проведення опоряджувальних робіт у шахті. Технік не був пов’язаний з виробником ліфтів або будь-яким постачальником послуг з обслуговування ліфтів і перебував на борту виключно для того, щоб подбати про опорядження шахти ліфта.

Старший механік викликав підйомник на палубу, а потім увійшов у шахту ліфта і ступив на дах кабіни, вручну відкривши двері на прогулянковій палубі. Коли двері ліфта на прогулянковій палубі зачинилися, ліфт піднявся на рівень сонячної палуби, затиснувши механіка між верхом кабіни і верхньою частиною шахти ліфта. Механік отримав серйозні травми ніг і щиколоток і не міг виконувати обов’язки значний час.

Звітувач впевнений, що подібна практика має місце і на інших суднах з ліфтами, і хотів привернути нашу увагу до цього. Хоча в цьому випадку обмежилося травмами, були і летальні випадки, коли люди були розчавлені під час роботи на даху кабіни ліфта, який не був належним чином ізольований.

CHIRP Comment

CHIRP зв’язався з державою прапора, щоб отримати більше інформації про цей інцидент. Вони охоче допомогли CHIRP, розповівши подробиці, які призвели до важкої травми.

Ця робота аналогічна роботі на висоті, і до неї слід ставитися відповідним чином. Допуск на роботу повинен бути частиною процесу та оцінки ризиків. Важливо відзначити, що перед виконанням будь-якої роботи необхідно виконати блокування, опломбування та перевірку (Lock Out – Tag Out – Try Out, LOTOTO) і провести перехресний контроль. Використання абревіатури LOTOTO є розвитком оригінального терміна LOTO і свідчить про подальше вдосконалення ієрархії засобів контролю для посилення безпеки.

У звіті підкреслюється, що цей інцидент був класифікований як «порушення оптимізації», коли механік намагався полегшити роботу, не повністю відключивши основне живлення ліфта.

У більшості компаній технічне обслуговування ліфтів здійснюється виробником оригінального обладнання. Однак на судні завжди лежить обов’язок подбати про те, що контроль охоплює залучення підрядників з технічного обслуговування, навіть якщо підрядник має власні вимоги до безпеки.

CHIRP зазначає, що механік працював один, тому не було кому перевірити чи поставити під питання будь-яку небезпечну поведінку.

З огляду на зростаючу кількість ліфтів, що використовуються в комерційному судноплавстві, CHIRP задається питанням, чи слід проводити ознайомлювальний курс з техніки безпеки для всіх офіцерів судна.

Key Issues relating to this report

Культура − Зусилля, спрямовані на виконання цієї роботи могли б бути покращені, враховуючи високий ризик, пов’язаний з роботою з ліфтами.

Надмірна впевненість − Було проявлене недбале ставлення до роботи, яке, ймовірно, було типовим у минулому і було прийнято як норма. Чи передбачені у вашій СУБ процедури з технічного обслуговування ліфта? Якщо так, чи доводиться це до відома підрядників, які працюють з ліфтами?

Можливості − Чи існують ознайомлювальні курси з техніки безпеки для персоналу судна щодо обслуговування ліфтів? Зазвичай це доручається кваліфікованому спеціалісту з ліфтів від команії-виробника. Чи залучаєте ви виробника?

  • Комунікація
  • Культура
  • самовдоволення