Початковий звіт
Судноверф була оштрафована після того, як зварювальник отруївся чадним газом (CO) під час роботи в обмеженому просторі на судні в сухому доці. Зварювальник продовжував різати метал протягом 40 хвилин, не підозрюючи, що його газоаналізатор давав сигнал тривоги.
Згідно зі звітом про інцидент, сигнал спрацював лише через дві хвилини після того, як працівник розпочав дугову стружку (процес зварювання, який використовує вугільний електрод, електрику та стиснене повітря для різання металу). Після сигналу тривоги треба було негайно евакуюватися, але зварювальник не почув сигнал і продовжував працювати до тих пір, поки йому не стало погано і він не покинув приміщення самостійно.
У звіті також говорилося, що зварювальник повинен був носити респіратор із повнолицевою маскою з подачею повітря. Однак респіратор був зламаний, тому він використав респіратор-напівмаску, який не захистив його від чадного газу.
Крім того, особа, призначена для спостереження за зварювальними роботами, не була належним чином підготовлена і не перебувала біля входу в замкнутий простір протягом як мінімум 40 хвилин. Коли зварювальник нарешті вийшов, інший працівник помітив його стан і підняв тривогу. Парамедики доставили зварника до лікарні, і він повністю одужав.
Коментар CHIRP
У цьому звіті висвітлюється кілька серйозних порушень техніки безпеки, які могли призвести до летального випадку, особливо в складних умовах на верфі або під час технічного обслуговування судна. Це підкреслює важливість чіткого розподілу обов’язків між екіпажем судна та підрядниками верфі.
Сухі доки − одне з найнебезпечніших місць роботи для моряків і берегових працівників. При такій кількості завдань, що виконуються одночасно, і нестачі кваліфікованого персоналу часто виникає необхідність швидко завершити роботу. Часто верфі значною мірою залежать від підрядників і тимчасових працівників. Це накладає на керівництво верфі зобов’язання забезпечити, щоб ці підрядники володіли навичками та знаннями для безпечного виконання своєї роботи, а також контролювати дотримання ними задокументованої системи безпеки роботи.
Як правило, капітан судна несе відповідальність за безпеку судна, його екіпажу і всіх інших осіб, що перебувають на борту, включаючи працівників верфі і підрядників. Капітан також повинен забезпечити безпеку всіх місць проведення робіт, що, як правило, робиться за допомогою системи допусків. У той же час верф повинна забезпечити належну підготовку своїх працівників і їх вміння безпечно виконувати роботу, а також проведення оцінки ризиків та інспекцій для підтримки високих стандартів. Призначення наглядачів та іншого персоналу, що забезпечує безпечне проведення робіт, як правило, узгоджується на офіційних зустрічах між судном та верф’ю, якщо інше не передбачено контрактом. CHIRP рекомендують переглянути та оновити документацію SMS компанії щодо робіт у сухому доці, щоб врахувати усі ідентифіковані ризики для екіпажу і працівників верфі.
У цьому випадку приміщення було скоріше обмеженим (confined space), ніж замкнутим простором (enclosed space) (див. нижче), і верф належним чином не оцінила ризики, пов’язані з передбачуваними роботами. Компанія не забезпечила контроль за простором, поки працівник знаходився всередині, не призначила кваліфікованого наглядача та не надала зварювальнику належне захисне спорядження.
Закритий простір − простір з обмеженими точками для входу/виходу, недостатньою вентиляцією і не призначений для постійного перебування.
Обмежений простір − простір, достатньо великий для того, щоб співробітник міг входити і працювати в ньому, з обмеженим входом/виходом і не призначений для тривалого перебування.
Допуски до роботи в обмеженому просторі вимагають чіткої комунікації між працівниками всередині та персоналом зовні, як правило, за допомогою радіозв’язку або візуальних сигналів. Однак під час інциденту ці методи не були застосовані, що погіршило ситуацію.
Фактори, що стосуються цього звіту
Культура − Верфі повинні надати належне обладнання для безпечної роботи та забезпечити відповідну підготовку, особливо з питань безпеки в сухих доках. Враховуючи, що робота в сухому доці є однією з найнебезпечніших, залучення персоналу без підготовки і досвіду було серйозною помилкою.
Можливості − Незважаючи на те, що на верфях є команди забезпечення безпеки, вони часто перевантажені роботою і працюють на межі своїх можливостей. Це означає, що екіпаж судна повинен бути особливо пильним щодо дотримання заходів безпеки, які зазвичай є рутинними на борту, особливо в сухому доці або ремонтному доці. Як зварювальник, так і чергова команда не пройшли належної підготовки, а правила техніки безпеки вимагають, щоб для виконання таких завдань залучався тільки досвідчений і навчений персонал. Крім того, завдання виконувалось без необхідних засобів індивідуального захисту, що свідчить про відсутність оперативних знань. Використання неправильного респіратора-напівмаски ще більше підкреслює цей пробіл.
Тиск − У сухих доках часто утворюється черга з суден, що створює сильний тиск і змушує швидко завершувати роботи. Ефективне управління з ретельним щоденним плануванням має важливе значення для забезпечення належної оцінки ризиків для безпеки. Чи має ваша компанія інструменти для забезпечення безпечного виконання робіт під тиском?
Комунікація − Стався серйозний збій у комунікації між зварювальником і наглядачем, який повинен був стежити як за ходом робіт, так і за атмосферою в обмеженому просторі. Така відсутність комунікації ще більше поставила працівника під загрозу.
Командна робота − Командній взаємодії в цій ситуації було приділено недостатньо уваги. Черговий член екіпажу покинув свій пост більш ніж на 40 хвилин, продемонструвавши явне нерозуміння пов’язаних з цим небезпек. Злагоджена командна робота має вирішальне значення для забезпечення безпеки в умовах підвищеного ризику, як у сухому доці.