Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
В ході навігаційного аудиту всього флоту компанії після порівняння планів переходів, бортових журналів і даних VDR було виявлено кілька невідповідностей і прогалин у процедурах. Важливим зауваженням було те, що в планах переходу був відсутній план якірної стоянки, який є обов’язковим згідно з Bridge Procedures Guide (BPG). Крім того, не було жодних об’єктивних доказів, які підтверджували б частоту визначення позиції судна, або доказів того, що радар використовувався для визначення позиції для забезпечення надійної якірної стоянки.
Незважаючи на радіолокаційні дані, паралельного індексування під час критичних маневрів не спостерігалося. Також не було ніяких вказівок на регулярні перевірки шляхом пеленгування по навігаційним знакам для підтвердження того, що судно надійно стоїть на якорі. У кількох моментах під час стоянки на якорі працював лише радар X-діапазону, а у плані переходу відсутні важливі дані, такі як фактична дата та час.
Метод визначення позиції судна не був вказаний, і паралельне індексування не використовувалося, поки судно перебувало у прибережних водах. Незважаючи на підключення до VDR, ехолот не контролювався, а індикатор кута перекладки керма був відсутній. План переходу не був оновлений з урахуванням змін, таких як дрейф, а анемометр, незважаючи на підключення до VDR, відображав дані тільки на екрані радара.
Було виявлено, що радар Х-діапазону був вимкнений у критичний момент під час постановки на якір, а індикатора глибини не було видно, незважаючи на те, що ехолот був підключений до VDR. Крім того, журнал ECDIS містив неправильний рік, а капітан затвердив постійні інструкції та план переходу. Однак, незважаючи на чек-лист СУБ, який вказує, що позиція судна була підтверджена пеленгуванням, дані VDR не показали жодних підтверджень.
Під час рейсу на екрані радара були виявлені судна поблизу, причому дистанція найкоротшого зближення порушувала вимоги капітана, що містяться в постійних інструкціях. Не всі цілі були виявлені, і протягом усього переходу відстежувалися лише радіолокаційні сліди.
Коментар CHIRP
Значні розбіжності в процедурах планування переходу викликали серйозні побоювання з приводу навігаційної безпеки. Ці проблеми були виявлені під час внутрішнього аудиту, а не зовнішніми органами.
Основні зауваження включали відсутність паралельної індексації, перевірки позиції, плану якірної стоянки та неадекватне використання радару на критичних етапах рейсу та на якірній стоянці. Крім того, капітан, який затверджував план переходу, безпосередньо не контролював процес планування. Це свідчить про фундаментальне порушення вимог, яке вимагає негайних коригувальних дій для підтримки стандартів безпеки.
Аудит усього флоту, проведений компанією, виявив подібні проблеми на всіх суднах, що свідчить про те, що це була системна проблема, а не одиничне невиконання вимог.
CHIRP закликає усі компанії уважно вивчити свої навігаційні процедури, щоб переконатися, що вони відповідають вимогам СУБ та Bridge Procedures Guide (BPG).
Фактори, що стосуються цього звіту
Культура − Виробилися небезпечні звички, які зробили недотримання норм звичайною справою. Недбалість, звички та відсутність знань створюють небезпечне середовище. Навчання, лідерство та культура відіграють вирішальну роль, вказуючи на системні проблеми, які виходять за рамки окремих упущень.
Комунікація − Недостатня комунікація між членами команди містка та капітаном призвела до прогалин у виконанні та розумінні затвердженого плану переходу.
Самозаспокоєність − Неодноразове недотримання вимог на всьому флоті свідчить про те, що небезпечні звички, такі як відсутність оновлення VDR або невиконання радіолокаційної прокладки, стали нормою. Це свідчить про небезпечний рівень недбалості.
Палубним офіцерам бракувало підготовки і знань для належного обслуговування VDR і ретельного планування переходу, включаючи плани постановки на якір і використання радара.
Оповіщення − Молодшим офіцерам може здаватися, що вони не мають права ставити під сумнів неадекватні плани або висловлювати занепокоєння, що призводить до вироблення небезпечної практики через культуру мовчання.
Ситуаційна обізнаність − Слабке розуміння найважливіших етапів навігації, від використання радара до процедур постановки на якір, вказує на більш широку проблему, пов’язану з недостатньою ситуаційною обізнаністю та оцінкою ризиків.
Командна робота − Відсутність координації у команді на містку, належного моніторингу, верифікації та загальної відповідальності за навігацію і реєстрацію даних вказує на системні збої у внутрішній комунікації і культуру, що перешкоджає висловленню своєї думки та критики.
Основні висновки
Моряки − «Звично не обов’язково означає безпечно».
Просто тому, що щось здається рутинним (наприклад, пропуск перевірок РЛС або неоновлення VDR), ще не означає, що це безпечно. Не мовчіть. Ви − очі і вуха, які забезпечують безпеку на борту. Озвучуйте свою думку. Піднімайте питання, дбайте один про одного і практикуйте безпечне судноплавство. Ваш голос має значення і може врятувати життя.
Суднові менеджери − «Багато суден, однакові проблеми? Це питання управління».
Якщо екіпажі постійно зрізають кути, зверніть увагу на навчання, лідерство та підтримку, яку вони отримують. Переконайтеся, що екіпажі розуміють, чого від них очікують, і почуваються впевнено, висловлюючи думки відкрито. Культура безпеки починається на березі, і ви несете відповідальність за її формування.
Регулюючі органи − «Дотримання адміністративних вимог не може приховати операційні ризики».
Коли такі важливі завдання, як радіолокаційна прокладка або перевірка плану переходу, ігноруються усім флотом, це ознака того, що проблема у системі, а не у моряках. Регулюючі органи повинні дивитися не тільки на паперову тяганину, а й на практику. Цілеспрямовані перевірки СУБ, анонімні відгуки екіпажу та контрольні інспекції можуть виявити недоліки в культурі безпеки.