Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Серйозну проблему було виявлено й повідомлено після того, як лоцманська служба звернулася до CHIRP із повідомленням, що на судні використовувався посадковий трап, а не лоцманський. Лоцман відмовився підніматися на судно та попросив, щоб капітан розпорядився підготувати лоцманський трап, що відповідає вимогам.
Коли капітана запитали про цю ситуацію, він заявив, що посадковий і лоцманський трапи — це одне й те саме!
Коментар CHIRP
Посадковий трап для рятувального плота є важливим елементом аварійного обладнання, який допомагає сідати в рятувальну шлюпку або рятувальний пліт під час залишення судна. Він не призначений для посадки лоцмана або підрядників на судно.
CHIRP занепокоєна тим, що ця ситуація, схоже, залишалася без перевірки протягом тривалого часу. Важко зрозуміти, як подальше використання невідповідного трапа для посадки лоцмана стало прийнятною практикою. Це вказує на те, що ніхто не поставив під сумнів усталену практику й не перевірив, чи відповідало таке облаштування вимогам.
На судні явно не розуміли різниці між посадковим трапом і лоцманським трапом. Така елементарна помилка вказує на недостатню обізнаність щодо обладнання й порушує ширше питання щодо того, чи не було також неправильно зрозуміле або неправильно застосоване інше обладнання чи процедури, критично важливі для безпеки.
Судно не було новим і, за повідомленнями, певний час працювало в Північно-Західній Європі. Це свідчить про численні втрачені можливості виявити та усунути цей недолік. Цей недолік залишився непоміченим як екіпажем і керівництвом на борту, так і береговим наглядом компанії та зовнішніми органами перевірки, зокрема державою прапора, портовим контролем і класифікаційним товариством. Отже, це була не поодинока помилка, а системний збій.
Під час щорічної сертифікації обладнання безпеки вантажного судна мало бути підтверджено, що на борту є лоцманський трап, який відповідає вимогам, а також запасний трап. Окрім цього, правило 23 розділу V Конвенції SOLAS окремо встановлює вимоги щодо лоцманських трапів.
Стандарти безпеки дають реальний результат лише за умови, що їх чітко розуміють і системно застосовують. Якщо причиною цієї плутанини стали мовні бар’єри, недостатнє навчання або нечітко прописані процедури, ці проблеми потрібно усунути. Інструкції щодо критично важливого обладнання мають бути практичними, однозначними та регулярно перевірятися на практиці.
Слід віддати належне лоцманській службі за те, що вона зупинила операцію та відмовилася від посадки на судно. Їхнє втручання дозволило запобігти небезпечній посадці та показало, наскільки важливо говорити відкрито й діяти рішуче, коли вимоги стандартів не дотримуються.
Фактори, що стосуються цього звіту
Компетентність — Твердження капітана про те, що посадковий трап і лоцманський трап є однаковими, вказує на недостатнє розуміння нормативних вимог і критично важливих для безпеки відмінностей. Це свідчить про прогалину в технічних знаннях, необхідних для безпечного проведення операцій із посадки лоцмана.
Самозаспокоєність — Те, що використання невідповідного вимогам трапа стало прийнятним або сприймалося як норма, свідчить про можливе недооцінювання ризику, ймовірно через те, що раніше це не призводило до негативних наслідків.
Оповіщення — У контексті роботи на судні цей фактор проявляється лише частково. Хоча лоцман продемонстрував належну наполегливість, немає ознак того, що члени екіпажу поставили під сумнів таке облаштування, що може свідчити про можливе небажання оскаржувати ухвалені рішення.
Комунікація — Невідповідність між очікуваннями лоцмана та підготовкою судна охоплює як процедурну комунікацію (коли вимоги не були чітко зрозумілі або передані), так і операційну взаємодію між судном і лоцманською службою.
Командна робота — Можна також припустити недостатню командну взаємодію, особливо якщо екіпаж містка або палубна команда спільно не перевіряли відповідність вимогам і не забезпечували належну підготовку до безпечної посадки лоцмана.
«Звичайне завдання стало небезпечним не внаслідок одного збою, а через спільне неправильне розуміння того, що вважалося “правильним”».
Основні висновки
Регуляторні органи: «Стандарти покращують безпеку лише тоді, коли їх послідовно розуміють і застосовують на практиці, а не просто публікують». Цей інцидент підкреслює важливість того, щоб нормативні вимоги, особливо щодо засобів для посадки лоцмана, були не лише чітко сформульовані, а й належно зрозумілі та фактично виконувалися на практиці. Регуляторним і наглядовим органам також доцільно перевірити, чи достатньо чітко керівні документи розмежовують схожі типи обладнання та чи потребує ця тема додаткової уваги під час інспекцій, аудитів або інформаційних кампаній для усунення поширених помилкових уявлень. Цей випадок показує, наскільки важливо зміцнювати практичне розуміння вимог, а не обмежуватися лише наявністю процедур на папері.
Менеджери (оператори / компанії): «Якщо екіпажі імпровізують із дотриманням вимог, це означає, що система вже відхилилася від безпечної практики». Керівникам варто оцінити, чи достатньо активно підтримуються процедури посадки лоцмана на практиці та чи регулярно екіпажі ознайомлюються з належними стандартами під час навчань, перевірок і нагляду. Також варто оцінити, чи не виник розрив між тим, як робота має виконуватися, і тим, як вона фактично виконується на практиці, особливо якщо невідповідні вимогам заміни стали прийнятними.
Моряки: «Якщо щось здається “майже правильним”, саме час перевірити це ретельніше». Для членів екіпажу цей випадок нагадує, наскільки важливо розуміти, що обладнання, яке здається схожим, може суттєво відрізнятися з погляду безпеки. Вкрай важливо чітко розуміти вимоги, особливо ті, що стосуються засобів для посадки лоцмана. Цей випадок також показує, наскільки важливо говорити відкрито й перевіряти одне одного, особливо коли є сумніви щодо дотримання вимог. Уміння ставити запитання й готовність перевіряти власні припущення й надалі залишаються важливими складовими безпечної роботи.