Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
У форпіковому танку проводили зварювальні роботи, коли судно було завантажене дизельним паливом. Роботи були необхідні для усунення потрапляння морської води через тріщину в перегородці. Про інцидент повідомили CHIRP через небезпечний характер виконуваних робіт. CHIRP звернулася для подальшого з’ясування обставин як до держави прапора, так і до звітувача.
Ремонтні роботи виконували двоє підрядників під наглядом суперінтенданта, який перебував на борту.
Допуск на виконання робіт (PTW) не оформлювався, а процедура входу до замкненого простору не застосовувалася. Поруч не було ні рятувального обладнання, ні членів екіпажу, а звітвач не побачив жодних підтверджень того, що проводився контроль атмосфери.
Наразі невідомо, чи класифікаційне товариство надало план виконання ремонтних робіт. Групу з розслідування держави прапора повідомили про ситуацію та попросили узгодити подальші дії з класифікаційним товариством.
Коментар CHIRP
У цьому звіті йдеться про серйозне порушення встановлених міжнародних вимог до входу в замкнені простори та проведення вогневих робіт. У форпіковому танку проводили зварювальні роботи, тоді як судно було завантажене дизельним паливом, без оформлення допуску, без процедур входу до замкненого простору та без ознак перевірки атмосфери чи постійного моніторингу газового середовища. На місці не було ні рятувального обладнання, ні чергового персоналу, ні дихальних апаратів.
Ці порушення суперечать рекомендаціям Міжнародної морської організації (MSC.1/Circ.1401 Rev.1) та обов’язковим положенням Міжнародного кодексу з управління безпекою. Вхід у замкнені простори повинен здійснюватися під контролем: з оцінкою ризиків, оформленням допуску, підтвердженою та безперервною перевіркою атмосфери, ефективною вентиляцією і готовими до застосування рятувальними заходами.
Форпікові та баластні танки є замкненими просторами підвищеного ризику. Окрім ризику займистої чи токсичної атмосфери, вони також становлять значну й часто недооцінену небезпеку нестачі кисню через внутрішню корозію, яка вже неодноразово ставала причиною смертельних випадків. За відсутності належного контролю, вентиляції та готовності до аварійного реагування існує високий ризик швидкої втрати свідомості та смерті.
Проведення вогневих робіт або вхід до замкнених просторів без таких заходів захисту є фундаментальним порушенням контролю ризиків. Якщо на місці немає рятувального обладнання та дихальних апаратів, готових до негайного використання, ризик смертельних наслідків значно зростає, а органи держави прапора або портового контролю можуть вжити відповідних заходів.
Залучення підрядників і суперінтенданта не звільняє судно та компанію від цих обов’язків. Підрядники можуть не знати ризиків, характерних саме для цього судна, особливо коли ремонт виконується терміново. Судновласник і капітан і надалі несуть юридичну відповідальність за належний інструктаж, контроль і повне дотримання вимог суднової системи управління безпекою. Відповідальність за безпечне виконання операцій не можна делегувати.
Цей звіт чітко нагадує, що вхід у замкнені простори та виконання вогневих робіт мають здійснюватися лише за суворого дотримання встановлених стандартів. Щоб запобігти смертельним випадкам, необхідні система допусків, постійний контроль небезпек, ефективний нагляд і перевірена готовність до аварійного реагування.
Фактори, що стосуються цього звіту
Ця подія свідчить не про одну окрему помилку, а про сукупність ризикованих людських та організаційних моделей поведінки.
Комунікація — Не було чітко узгоджено обсяг робіт і пов’язані з ними небезпеки, зокрема проведення вогневих робіт у замкненому просторі танка за наявності дизельного палива. Можливо, дисбаланс повноважень між береговим керівництвом і екіпажем не дозволив людям відкрито висловити свої застереження.
Самозаспокоєність — Роботу сприймали як рутинний ремонт, а відсутність належного контролю, схоже, призвела до того, що небезпечна практика почала сприйматися як нормальна.
Компетентність — Не було належно усвідомлено, що ці роботи виконуються в умовах високого ризику та потребують базових заходів безпеки.
Командна робота — Її бракувало, оскільки за належної командної взаємодії екіпаж мав би поставити під сумнів безпечність виконання цих робіт.
Компетентність — Роботи виконувалися без допуску, газоаналізаторів, дихальних апаратів, рятувального обладнання та чергового персоналу із засобами зв’язку.
Тиск — Терміновість через надходження морської води та необхідність зберегти експлуатаційну готовність судна могли відсунути безпеку на другий план.
Місцеві практики — Відсутність допуску до виконання робіт чітко свідчить про наступне: «У нашій компанії зазвичай роблять так», через що відхилення від стандартної операційної практики почали сприйматися як прийнятна норма.
Основні висновки
Якщо допуск не оформлено, можливо, ми ще недостатньо розуміємо ризики, щоб розпочинати роботу.
Регуляторні та наглядові органи (держава прапора / класифікаційне товариство): Цей випадок показує, наскільки важливо на практиці перевіряти дотримання базових вимог безпеки, зокрема оформлення допусків, моніторинг атмосфери та виконання процедур входу в замкнені простори. Потрібен посилений нагляд, щоб забезпечити послідовне застосування вимог на практиці з чітким розподілом відповідальності між державою прапора, класифікаційним товариством та операторами. Цільові інспекції та подальше реагування на повідомлені проблеми можуть допомогти усунути розрив між процедурами та реальністю на борту.
Менеджери / оператори: Цей інцидент свідчить про неспроможність забезпечити дотримання ключових бар’єрів системи управління безпекою. Керівники повинні гарантувати, що критично важливі захисні заходи не підлягають компромісу, незалежно від операційного тиску. Необхідно посилити нагляд за підрядниками та суперінтендантами, а також підтримувати культуру, у якій небезпечні роботи оскаржуються, а право зупинити роботу має повну підтримку.
Моряки: Цей звіт нагадує, що роботи не слід розпочинати, якщо не забезпечено необхідні заходи безпеки. Якщо не оформлено допуск, не проведено перевірку газового середовища або не підготовлено рятувальне обладнання, роботу слід зупинити. Морякам слід зберігати пильність, відкрито реагувати на небезпечні умови та не допускати, щоб ризик сприймався як норма.