Initial Report
引航员于0200登上一艘超大型集装箱船，然后驶入港口。当时风力10节，风向北北东，流向东南，能见度良好。引航员在事故发生后指出，语言障碍的存在降低了口语沟通的有效性。
0350左右（高潮后1小时30分钟），集装箱船开始向左舷摇荡并漂离泊位。到了0405，随着船舶停止摇荡，她在风和潮汐的影响下向南漂行。
船尾甩向码头并逐渐靠近一台码头起重机，因此引航员想要操纵船舶以避免触碰。此时由于船舶距码头和一个系缆墩的距离不足10米。因此需要有人报告船舶至码头和其他基础设施的距离。有三艘拖轮正在将集装箱船拖离码头，但该船仍在风和潮汐的作用下漂移到浅水区并搁浅。港口当局得到通知后又派了第四艘拖轮去顶推该船的左舷船尾。在这艘拖轮的协助下，集装箱船于0506安全脱浅，之后安全靠上泊位并对船体水密完整性进行了全面检查。
CHIRP Comment
夜间航行保持情景意识是非常有挑战性的。在夜间，特别是在背景灯光下，一些视觉上的参考物很难被辨认出，并且这些参考物可能会随着岸上的发展而发生变化。SOLAS公约第Ⅴ章第13条规定，根据交通量和危险程度的需要，各港口应当对助航设备的设置和操作进行审查。作为评估的一部分，港口当局必须考虑他们的助航设备是否能充分满足安全航行的需求，包括可在夜间正常运营的港口是否布置了适当的有亮光的助航设施。如需确定需要设置何种助航设备，各国政府和港口当局需对港口进行风险评估后决定。IALA的G1124指南对安全评估进行了指导。
引航员与船员之间的沟通被语言障碍所影响。结果引航员成为了“单点故障”。一个口头上的简述或其他视觉辅助都将有助于让船员与引航员达成共识，从而使船员更容易识别出引航员在何时需要帮助，并向引航员提出建设性的提示或问题，例如“您是否意识到我们正在向浅水区漂移？”但这并没有发生。当船舶靠近码头和其他物体时，引航员的工作量会极大的增加，使得他们失去了全局的情景意识。
CHIRP强烈建议团队采用我们出版的《海上关键决策》中所深入描述的PACE（探测、警报、挑战、紧急情况）体系，该出版物可在我们的网站上查看。保持良好的沟通和足够的注意力非常重要，尤其是在我们的昼夜节律经常处于最低水平的夜晚。
CHIRP提醒您注意作用在超大型船舶水下船体上的巨大水动力。超大型船舶的船长应当接受充分的有关超大型船舶操纵的培训，以便他们能够利用丰富的知识协助引航员安全靠泊。
有许多船舶操纵培训课程使用可载人的船舶模型，该课程可训练船长和引航员了解作用在所有类型船舶上的水动力。
Key Issues relating to this report
沟通——驾驶台团队在需要时应确认引航员的操作。所拟定的计划应提供船舶转向阶段的视觉解释，并用雷达对安全通过距离进行交叉检查。
警戒——似乎只有引航员对船舶向码头一角的漂移感到担忧。引航员说他是独自采取行动的-这会在您船上发生吗？您是否会向引航员提供其所需的支持？
疲劳/情景意识——考虑到一天当中的不同时间，疲劳的因素是显而易见的。夜间靠泊或离泊需要加强对自己和周围环境的情景意识。同时应积极寻求他人的看法。