Initial Report
在某船的氮气惰化操作中，氮气被泵入货舱以置换氧气，这有助于保护货物并防止氧化。在该过程开始之前，一名高级水手（AB）进行了最终检查，以确保货舱清洁且准备就绪。然而，在检查后，船长发现AB没有按预期报告，并派大副去检查他。
当大副到达时，他发现AB昏迷在货舱内的下平台上，并立即发出警报。船长赶到现场，却发现大副也昏迷在上平台上。一支配备呼吸器的救援队进入货舱，救出了两名男子。遗憾的是，大副未能苏醒，而AB严重受伤，需要住院治疗。
调查显示，一个有故障的阀门导致氮气从相邻的货舱泄漏，取代了氧气，并造成了致命的环境。尽管船员知道进入封闭空间的安全规程，但他们并没有得到遵守。在AB检查之前，没有进行风险分析、进行气体测量和签发封闭空间进入许可等关键步骤。此外，尽管AB和大副都佩戴了防护装备，但他们没有携带个人气体分析仪。
这一事件突显了导致悲剧的严重安全故障，并强调了在进入封闭空间时严格遵守安全规程、进行适当风险评估和使用适当设备的必要性。
CHIRP Comment
舱柜检查通常由一名高级船员进行。在这种情况下，氮气可能会通过相互连接的管道从相邻的舱柜泄漏，即使采用双阀隔离也会发生这种情况。CHIRP强烈建议船舶安全管理体系（SMS）明确，一旦惰化开始，所有货舱都应被视为惰性（即危险），即使是那些以前“认证安全”的货舱，也禁止进入。这一事件清楚地表明，在惰化过程中，不可预见的泄漏可能会导致危险，并使安全空间变得致命。
这起事件体现了糟糕的船上安全文化。管理层未能为船员提供足够的资源和培训，也未能执行安全规程。没有人质疑在没有必要的安全控制的情况下进入舱柜的决定，这一事实表明，在船员培训和强大的安全文化方面都缺乏投资。
这些控制措施将包括关键的安全步骤，例如佩戴个人气体分析仪来检测有害气体。缺乏挑战性表明，偏离安全规程是船上公认的做法。
Key Issues relating to this report
文化——安全文化。该组织缺乏强大的安全文化。如果没有适当的封闭空间进入许可，你会进入舱柜吗？该公司迫切需要重新评估其安全管理体系，需涉及船旗国、船级社和保险公司，以对其运营程序进行实质性改进。
情景意识——船员没有完全了解操作环境，也没有其他船员的干预来防止未经授权的进入。这种缺乏意识的行为不幸导致了一名船员的生命损失。
过度自信——自信绝不应该成为进入封闭空间的因素。这种环境本质上是不自然的，由于舱柜内存在众多潜在危险，因此发生事故的风险更高。必须始终采取适当的预防措施，无论之前的经验或对任务的熟悉程度如何。