Initial Report
一名电焊工在一艘船舶的干船坞密闭空间工作时发生一氧化碳 (CO) 中毒后，一家造船厂被罚款。这名焊工持续切割金属长达 40 分钟，却不知道他的气体监控器一直在发出警报。
根据事故报告，在该工人开始电弧切割（一种使用碳电极、电源和压缩空气切割金属的焊接工艺）两分钟后，警报就响了。这一警报本应促使工人立即撤离，但这名电焊工没有听到警报，他继续工作直到开始感到不适，才自行离开。
报告还显示，焊工本应佩戴自带供气系统的全面式呼吸器。但是呼吸器坏了，所以他使用了半面式呼吸器，但这并不能保护他免受一氧化碳的伤害。
此外，被指派监管焊工的人员没有经过合适的培训，至少有 40 分钟没有在密闭空间的入口处。当焊工最终离开时，另一名工人发现了他的情况并发出了警报。急救人员将焊工送往医院，他完全康复了
CHIRP Comment
这份报告突出了几项严重的安全违规行为，特别是在造船厂具有挑战性的环境中或在船舶保养期间，这些违规行为可能是致命的。报告强调了船员和造船厂承包商之间明确责任的重要性。
干船坞是海员和岸上工人最危险的工作场所之一。由于许多任务同时进行且合格人员短缺，常常面临着快速完成工作的压力。许多造船厂严重依赖承包商和临时工。这就要求造船厂管理层有义务确保这些承包商具备安全工作所需的技能和知识，并对他们进行监督，确保他们遵守记录在案的安全工作制度。
一般来说，船长负责船舶、船员以及船上其他人员包括造船厂工人和承包商的安全。船长还必须确保所有工作区域是安全的，通常是通过工作许可证制度。同时，造船厂必须确保其工人接受过适当的培训，有能力安全地完成工作，并进行风险评估和检查，以保持高标准。焊接工人和其他安全人员的装备通常由船方和造船厂在正式会议上商定，除非在合同中有明确规定。CHIRP 建议对公司 SMS 文件进行审核并更新干船坞安全管理，以确保其包含船员和造船厂工人面临的所有可识别风险。
在这起事故中，该空间属于密闭空间而非 “封闭空间”（见下文定义），船厂没有对预定工作所产生的危险进行适当的风险评估。该公司未能在工人进入该空间时对其进行监控，未能提供训练有素的焊接工人，也未能为焊工提供正确的防护设备。
封闭空间 – 定义为出入口有限、通风不足且不适合经常使用的空间。
密闭空间– 定义为员工可进入并在其中工作的空间，其出入口有限或受限，并且不是为持续使用而设计的空间。
密闭空间许可证要求里面的工人与外面的安全人员进行明确的沟通，通常是通过无线电或视觉信号。然而，在此次事件中，这些方法都没有落实，导致情况变得更糟。
Key Issues relating to this report
文化因素——造船厂必须确保有适当的设备可供安全使用，并提供适当的培训计划，特别是干船坞安全。鉴于干船坞是最危险的工作环境之一，缺乏培训和经验丰富的人员是一个严重的疏忽。
能力——虽然船厂确实有安全团队，但他们往往工作过度，捉襟见肘。这意味着船员需要格外警惕，执行船上通常例行的安全措施，尤其是在干船坞或维修船坞环境中。焊工和待命船员都缺乏足够的培训，而安全规程要求只有经验丰富且受过培训的人员才能被指派执行此类任务。此外，在执行任务时没有配备必要的个人防护设备 (PPE)，凸显了操作知识的缺乏。使用不正确的半面式呼吸器进一步突出了这一缺陷。
压力——干船坞经常有多条船舶等待进入，这给快速完成工作带来了巨大压力。有效的管理和周密的日常计划对于确保正确评估所有任务的安全风险至关重要。贵公司是否拥有确保在这种压力下安全开展工作的办法？
沟通——焊工和负责监控工作和密闭空间内空气的待命人员之间的沟通出现了严重中断。这种沟通的缺乏进一步危及了工人的安全。
团队合作——在这种情况下，团队合作是不够的。待命人员离开岗位超过40分钟，明显缺乏对所涉及危险的认识。在干船坞这样的高风险环境中，适当的团队合作对于确保安全至关重要。