这份报告突出了几项严重的安全违规行为，特别是在造船厂具有挑战性的环境中或在船舶保养期间，这些违规行为可能是致命的。报告强调了船员和造船厂承包商之间明确责任的重要性。
干船坞是海员和岸上工人最危险的工作场所之一。由于许多任务同时进行且合格人员短缺，常常面临着快速完成工作的压力。许多造船厂严重依赖承包商和临时工。这就要求造船厂管理层有义务确保这些承包商具备安全工作所需的技能和知识，并对他们进行监督，确保他们遵守记录在案的安全工作制度。
一般来说，船长负责船舶、船员以及船上其他人员包括造船厂工人和承包商的安全。船长还必须确保所有工作区域是安全的，通常是通过工作许可证制度。同时，造船厂必须确保其工人接受过适当的培训，有能力安全地完成工作，并进行风险评估和检查，以保持高标准。焊接工人和其他安全人员的装备通常由船方和造船厂在正式会议上商定，除非在合同中有明确规定。CHIRP 建议对公司 SMS 文件进行审核并更新干船坞安全管理，以确保其包含船员和造船厂工人面临的所有可识别风险。
在这起事故中，该空间属于密闭空间而非 “封闭空间”（见下文定义），船厂没有对预定工作所产生的危险进行适当的风险评估。该公司未能在工人进入该空间时对其进行监控，未能提供训练有素的焊接工人，也未能为焊工提供正确的防护设备。
封闭空间 – 定义为出入口有限、通风不足且不适合经常使用的空间。
密闭空间– 定义为员工可进入并在其中工作的空间，其出入口有限或受限，并且不是为持续使用而设计的空间。
密闭空间许可证要求里面的工人与外面的安全人员进行明确的沟通，通常是通过无线电或视觉信号。然而，在此次事件中，这些方法都没有落实，导致情况变得更糟。
