Factores humanos confidenciales
Programa de notificaci贸n de incidentes
La caridad
Aviaci贸n
Mar铆timo
Reporte inicial
Un buque estaba entrando en el puerto de d铆a con un pr谩ctico a bordo. Despu茅s de establecer un rumbo de 168掳, el piloto pidi贸 un nuevo rumbo de 170掳 para preparar un giro amplio hacia el siguiente tramo (160掳).
El timonel repiti贸 correctamente el rumbo de 170掳 al pr谩ctico, que entonces mir贸 a su unidad de pilotaje port谩til (PPU). Cuando miraron hacia arriba, vieron que el barco hab铆a empezado a virar a babor. El capit谩n y el oficial de guardia cuestionaron el error justo cuando el pr谩ctico se dio cuenta de lo que estaba ocurriendo, y la ca铆da a la banda se detuvo r谩pidamente.
Una posibilidad que consider贸 el pr谩ctico fue que el timonel podr铆a haber tenido en mente el siguiente rumbo (160掳), que era a babor. Adem谩s, visualmente, hab铆a una baliza de baj铆o por la amura de estribor y el timonel podr铆a haber girado intuitivamente para abrir la distancia de ese peligro para la navegaci贸n. El pr谩ctico atribuy贸 el incidente a un fallo por factores humanos, lo que, en su opini贸n, reforz贸 la necesidad de comprobar el indicador del tim贸n en todos los cambios de rumbo.
Comentario CHIRP
Se elogia al informante (pr谩ctico) por su autoinforme; un signo de una s贸lida cultura de seguridad en ese puerto. Del mismo modo, el uso de la comunicaci贸n de bucle cerrado por parte del pr谩ctico y el timonel, y los r谩pidos cuestionamientos por parte del capit谩n y el OOW indican una fuerte cultura de seguridad entre la tripulaci贸n, tambi茅n.
Las comunicaciones en bucle cerrado son un buen protocolo para todas las comunicaciones cr铆ticas para la seguridad.
聽Varios factores de estr茅s ambiental pueden afectar a la forma en que el timonel responde a las 贸rdenes del tim贸n. La creaci贸n de un entorno de comunicaci贸n adecuado con buenas comunicaciones claras y concisas ayudar谩 significativamente al timonel a interpretar las 贸rdenes correctamente. Proporcionar intenciones anticipadas de la acci贸n del timonel en puntos cr铆ticos del pilotaje ayuda al equipo del puente a anticipar la acci贸n del pr谩ctico. En este caso, la orden m谩s clara habr铆a sido: “Tim贸n a estribor, gobierne al 170掳”. Para minimizar a煤n m谩s el riesgo de confusi贸n, algunos pilotos aumentan sus 贸rdenes habladas con se帽ales no verbales, como levantar un brazo o se帽alar en la direcci贸n deseada. Esta es una buena pr谩ctica que CHIRP anima a los OOW y a otros pr谩cticos a emular.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Comunicaciones– Asegurar que el mensaje hablado ha sido recibido y entendido y el resultado deseado implementado es crucial durante las maniobras de navegaci贸n.
Diferentes pr谩cticos y diferentes equipos de puente har谩n las cosas de forma ligeramente diferente. Asegurarse de que hay una comunicaci贸n de circuito cerrado en todas las etapas del practicaje para las 贸rdenes del tim贸n y del motor crea coherencia y mejorar谩 la seguridad de la navegaci贸n.
Alertar – Mantener al equipo de puente informado de las intenciones actuales y futuras reduce el riesgo de que otros se anticipen o malinterpreten las 贸rdenes. Esto es especialmente 煤til en momentos de alta o baja carga de trabajo.
Trabajo en equipo– El capit谩n y el OOW reaccionaron r谩pidamente ante el error; esto demuestra un nivel de trabajo en equipo encomiable. Los pr谩cticos suelen tener muchas tareas durante el d铆a, pueden sentirse cansados y cometer alg煤n que otro desliz, y es en esos momentos cuando necesitan el respaldo y el apoyo del equipo del puente. Cuando est茅 en el puente de su pr贸xima nave, considere lo bien que trabajan como equipo y lo que puede hacer para mejorar el trabajo en equipo en el puente. 驴Su equipo de puente lleva a cabo alguna vez un informe posterior a la llegada/salida?