Reporte inicial
El mecánico en un barco procesador de pescado necesitaba hacerle el mantenimiento a una cinta transportadora usada para mover cajas de pescado. Cuando paró temporalmente el trabajo en la cubierta de procesamiento para un descanso de la tripulación, el mecánico activó la parada de emergencia para que la cinta no se pusiera en marcha mientras trabajaba en ella. Deberían haber avisado a la tripulación de su intención de hacer el mantenimiento.
Después de la pausa para el café y una vez se retomó la tarea de procesamiento, el mecánico quiso comprobar si la tensión de la cadena era correcta. Mientras lo probaba con la mano, una caja de pescado que se aproximaba activó la cinta y causó que la cadena y los piñones del engranaje empezaran a moverse. El mecánico se sobresaltó y tiro de la mano hacia atrás porque los dedos estaban atrapados bajo la cinta, arrancandose parte de una yema.
Comentario CHIRP
El mecánico no aisló el sistema completamente y pensó que activando el paro de emergencia prevendría la puesta en marcha del sistema. CHIRP contactó a la compañía y recibió una respuesta muy positiva en cuanto a cómo se asegurarían de que ese tipo de incidentes no se produjeran de nuevo.
CHIRP recibió la información de que el riesgo había sido identificado en la evaluación de riesgos para esa tarea; no incluía el procedimiento de Bloqueo, Señalización, Prueba (LOTOTO, Lock Out, Tag Out, Try out) que solo estaba disponible para trabajos en sistemas eléctricos y no en equipos con partes móviles. La compañía ha hecho cambios para incluir este procedimiento de seguridad para todos los equipos con partes móviles.
Se debe instruir a todo el mundo acerca de las tareas planeadas de mantenimiento en la reunión diaria de planificación del trabajo para garantizar que las actividades que entren en conflicto puedan ser reprogramadas y que se proporciona tiempo y recursos adecuados para la tarea. Dado que nadie más estaba al tanto de las intenciones del mecánico, el resultado del incidente podría haber sido incluso más grave.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Comunicaciones – ¿En su barco se celebran reuniones de planificación del trabajo diarias y semanales y se comunican los trabajos al resto de la tripulación? ¿Dispondría un tablón de anuncios en el que se muestren las actividades diarias y semanales programadas?
Presión – La presión autoimpuesta para cumplir el tiempo programado lleva a tomar atajos. El mantenimiento planificado no se debe precipitar.
Diseño – Debería haber sido imposible que la cinta se reiniciara hasta que el botón de parada de emergencia se hubiera restablecido. Los sistemas de corte de emergencia no son una alternativa aceptable a la rutina de aislamiento previa al trabajo establecida.
Se debe instruir a todo el mundo acerca de las tareas planeadas de mantenimiento en la reunión diaria de planificación del trabajo para garantizar que las actividades que entren en conflicto puedan ser reprogramadas