M2102

23rd March 2023

Babala: ‘short-cuts can bite!’

Paunang Ulat

Ang engineer sa isang fish processing vessel ay kailangang magsagawa ng maintenance sa conveyor belt na ginagamit sa paglipat ng mga kahon ng isda.   Noong pansamantalang tumigil ang processing deck para mag-break ang mga crew, inactivate ng engineer ang emergency stop upang ang conveyor belt ay hindi mag re-activate habang ginagawa nila ito.   Dapat ay ipinaalam nila sa crew ang kanilang maintenance intentions.

Matapos na ang coffee break at nagpasimula silang magtrabaho, gustong tignan ng engineer kung ang tensyon sa chain ay wasto.   Habang sinusuri ng engineer ang tension ng chain gamit ang kamay, isang papalapit na kahon ng isda ang nakapag-activate sa sensor na nakapagbukas ng conveyor belt, dahil dito nagsimulang gumalaw ang mga sprocket at chain.   Ang gulat na reaksyon ng engineer ay hilahin pabalik ang kaniyang kamay dahil ang kaniyang mga daliri ay naipit sa ilallim ng belt, naputol ang dulong bahagi  ng kaniyang daliri.

Komento ng CHIRP

Nakaligtaan ng engineer na ihiwalay ng lubos ang sistema at inakalang ang pag-activate ng emergency stop ay makakapigil sa buong sistema na mag-operate.   Kinontak ng CHIRP ang kumpanya at nakatanggap ng positibong katugunan sa kung papaano nila matitityak ang ganitong klase ng insidente ay maiwasan na mangyari ulit.

Ipinaalam sa CHIRP na ang mga panganib ay natukoy sa risk assessment para sa gawaing ito; hindi kasama dito ang pamamaraan na ‘Lock Out, Tag on, Tag off’ (LOTOTO) na magagamit lamang sa mga gawain sa electrical systems at hind sa mga kagamitan na may moving parts.   Gumawa ang  kumpanya ng mga pagbabago upang isama na ang ganitong safety procedure sa lahat ng mga kasangkapan na gumagalaw.

Dapat mabigyan ng briefing ang lahat sa planadong maintenance work at sa araw araw na work planning meeting upang matiyak na ang magkasalungat na gawain sa trabaho ay mai-schedule at upang mai-allocate ang sapat na oras at resources para sa mga gawain.  Dahil walang nakakaalam sa intensyon ng engineer, ang kalalabasan ng insidente ay maaaring maging mas malala pa.

Mga Pangunahing Isyu na nauugnay sa ulat na ito

Communications – Ang barko ba ninyo ay mayroong araw-araw at lingguhang work planning meeting at nakikipagugnayan sa gawain ng iba pang crew?   Maglalagay ba kayo sa notice board ng araw-araw at lingguhang gawain sa trabaho?

Pressure – ang pagpataw ng sariling time pressure ay maaaring humantong sa pag-shortcut.  Ang planned maintenance ay hindi dapat minamadali.

Design – Dapat sana ay imposibleng mag-restart ang conveyor hanggang sa ma-reset ang emergency stop button.  Ang emergency cut-off system ay hindi katanggap-tanggap na alternatibo sa ginawang pre-work isolation routines.

Dapat mabigyan ng briefing ang lahat sa planadong maintenance work at sa araw-araw na work planning meeting upang matiyak na ang magkasalungat na gawain sa trabaho ay mai-schedule.

Up next: