M2102
23rd March 2023
注意:捷径会咬人!
初步报告
渔业加工船上的轮机员需要对用于移动鱼箱的传送带进行维护。当加工平台的工作因工作人员休息而暂时停止时,轮机员激活了紧急停止按钮,以便在他们工作时传送带不会被重新启动。轮机员应该已通知工作人员他们将要开展的维护工作。
工间茶歇之后,当加工重新开始,轮机员想检查链条上的张力是否正确。当轮机员正用手检查链条的张力时,一个靠近的鱼箱激活了一个传感器,并立即启动了传送带,导致链轮和链条开始移动。轮机员的应激反应是将手向后拉,因为他们的手指被夹在皮带下,导致撕掉了部分指尖。
啁啾评论
轮机员未能完全隔离系统,并认为激活紧急停止按钮将阻止系统运行。CHIRP联系了该公司,收到了非常积极的反馈,并说明他们将如何确保防止此类事件再次发生。
CHIRP被告知,风险已在本项工作的风险评估中确定;它不包括上锁、挂牌、摘牌(Lock Out, Tag on, Tag off, LOTOTO)程序,这些程序仅适用于电气系统,而不适用于带有移动部件的设备。该公司已进行了整改,将此安全程序纳入所有带有移动部件的设备。
在日常的工作计划会议上,必须向每个人简报将要开展的计划维修保养工作,以确保存在冲突的工作和活动可以被重新安排,并为工作任务分配足够的时间和资源。因为没有其他人知道轮机员的工作意图,事故结果可能会更加严重。