轮机员未能完全隔离系统，并认为激活紧急停止按钮将阻止系统运行。CHIRP联系了该公司，收到了非常积极的反馈，并说明他们将如何确保防止此类事件再次发生。
CHIRP被告知，风险已在本项工作的风险评估中确定；它不包括上锁、挂牌、摘牌（Lock Out, Tag on, Tag off, LOTOTO）程序，这些程序仅适用于电气系统，而不适用于带有移动部件的设备。该公司已进行了整改，将此安全程序纳入所有带有移动部件的设备。
在日常的工作计划会议上，必须向每个人简报将要开展的计划维修保养工作，以确保存在冲突的工作和活动可以被重新安排，并为工作任务分配足够的时间和资源。因为没有其他人知道轮机员的工作意图，事故结果可能会更加严重。
