Initial Report
渔业加工船上的轮机员需要对用于移动鱼箱的传送带进行维护。当加工平台的工作因工作人员休息而暂时停止时，轮机员激活了紧急停止按钮，以便在他们工作时传送带不会被重新启动。轮机员应该已通知工作人员他们将要开展的维护工作。
工间茶歇之后，当加工重新开始，轮机员想检查链条上的张力是否正确。当轮机员正用手检查链条的张力时，一个靠近的鱼箱激活了一个传感器，并立即启动了传送带，导致链轮和链条开始移动。轮机员的应激反应是将手向后拉，因为他们的手指被夹在皮带下，导致撕掉了部分指尖。
CHIRP Comment
轮机员未能完全隔离系统，并认为激活紧急停止按钮将阻止系统运行。CHIRP联系了该公司，收到了非常积极的反馈，并说明他们将如何确保防止此类事件再次发生。
CHIRP被告知，风险已在本项工作的风险评估中确定；它不包括上锁、挂牌、摘牌（Lock Out, Tag on, Tag off, LOTOTO）程序，这些程序仅适用于电气系统，而不适用于带有移动部件的设备。该公司已进行了整改，将此安全程序纳入所有带有移动部件的设备。
在日常的工作计划会议上，必须向每个人简报将要开展的计划维修保养工作，以确保存在冲突的工作和活动可以被重新安排，并为工作任务分配足够的时间和资源。因为没有其他人知道轮机员的工作意图，事故结果可能会更加严重。
Key Issues relating to this report
沟通——您的船舶是否有每日和每周的工作计划会议，以及是否将工作传达给其他船员？你会展示一个显示每日和每周工作活动的布告板吗？
压力——自我施加的时间压力导致人们走捷径。不应匆忙进行计划维修保养工作。
设计——在紧急停止按钮复位之前，传送带应该不可能重新启动。对于确立的工作前隔离程序，本案中紧急切断系统不是可接受的替代方案。
在日常的工作计划会议上，必须向每个人简报将要开展的计划维修保养工作，以确保存在冲突的工作和活动可以被重新安排。