M2102

23rd March 2023

Precaución: ¡los atajos pueden morder!

Reporte Inicial

El mecánico en un barco procesador de pescado necesitaba hacerle el mantenimiento a una cinta transportadora usada para mover cajas de pescado. Cuando paró temporalmente el trabajo en la cubierta de procesamiento para un descanso de la tripulación, el mecánico activó la parada de emergencia para que la cinta no se pusiera en marcha mientras trabajaba en ella. Deberían haber avisado a la tripulación de su intención de hacer el mantenimiento.

Despu√©s de la pausa para el caf√© y una vez se retom√≥ la tarea de procesamiento, el mec√°nico quiso comprobar si la tensi√≥n de la cadena era correcta. Mientras lo¬† probaba con la mano, una caja de pescado que se aproximaba activ√≥ la cinta y caus√≥ que la cadena y los pi√Īones del engranaje empezaran a moverse. ¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†El mec√°nico se sobresalt√≥ y tiro de la mano hacia atr√°s porque los dedos estaban atrapados bajo la cinta, arrancandose parte de una yema.

CHIRP Comentario

El mec√°nico no aisl√≥ el sistema completamente y pens√≥ que activando el paro de emergencia prevendr√≠a la puesta en marcha del sistema. CHIRP contact√≥ a la compa√Ī√≠a y recibi√≥ una respuesta muy positiva en cuanto a c√≥mo se asegurar√≠an de que ese tipo de incidentes no se produjeran de nuevo.

CHIRP recibi√≥ la informaci√≥n de que el riesgo hab√≠a sido identificado en la evaluaci√≥n de riesgos para esa tarea; no inclu√≠a el procedimiento de Bloqueo, Se√Īalizaci√≥n, Prueba (LOTOTO, Lock Out, Tag Out, Try out) que solo estaba disponible para trabajos en sistemas el√©ctricos y no en equipos con partes m√≥viles. La compa√Ī√≠a ha hecho cambios para incluir este procedimiento de seguridad para todos los equipos con partes m√≥viles.

Se debe instruir a todo el mundo acerca de las tareas planeadas de mantenimiento en la reunión diaria de planificación del trabajo para garantizar que las actividades que entren en conflicto puedan ser reprogramadas y que se proporciona tiempo y recursos adecuados para la tarea. Dado que nadie más estaba al tanto de las intenciones del mecánico, el resultado del incidente podría haber sido incluso más grave.

Cuestiones clave relacionadas con este informe

Comunicaciones ‚Äď ¬ŅEn su barco se celebran reuniones de planificaci√≥n del trabajo diarias y semanales y se comunican los trabajos al resto de la tripulaci√≥n? ¬ŅDispondr√≠a un tabl√≥n de anuncios en el que se muestren las actividades diarias y semanales programadas?

Presi√≥n ‚Äď La presi√≥n autoimpuesta para cumplir el tiempo programado lleva a tomar atajos. El mantenimiento planificado no se debe precipitar.

Dise√Īo ‚Äď Deber√≠a haber sido imposible que la cinta se reiniciara hasta que el bot√≥n de parada de emergencia se hubiera restablecido. ¬†¬†Los sistemas de corte de emergencia no son una alternativa aceptable a la rutina de aislamiento previa al trabajo establecida.

Se debe instruir a todo el mundo acerca de las tareas planeadas de mantenimiento en la reunión diaria de planificación del trabajo para garantizar que las actividades que entren en conflicto puedan ser reprogramadas

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