M2102

23rd March 2023

Precauci贸n: 隆los atajos pueden morder!

Reporte Inicial

El mec谩nico en un barco procesador de pescado necesitaba hacerle el mantenimiento a una cinta transportadora usada para mover cajas de pescado. Cuando par贸 temporalmente el trabajo en la cubierta de procesamiento para un descanso de la tripulaci贸n, el mec谩nico activ贸 la parada de emergencia para que la cinta no se pusiera en marcha mientras trabajaba en ella. Deber铆an haber avisado a la tripulaci贸n de su intenci贸n de hacer el mantenimiento.

Despu茅s de la pausa para el caf茅 y una vez se retom贸 la tarea de procesamiento, el mec谩nico quiso comprobar si la tensi贸n de la cadena era correcta. Mientras lo聽 probaba con la mano, una caja de pescado que se aproximaba activ贸 la cinta y caus贸 que la cadena y los pi帽ones del engranaje empezaran a moverse. 聽聽聽聽聽聽聽El mec谩nico se sobresalt贸 y tiro de la mano hacia atr谩s porque los dedos estaban atrapados bajo la cinta, arrancandose parte de una yema.

CHIRP Comentario

El mec谩nico no aisl贸 el sistema completamente y pens贸 que activando el paro de emergencia prevendr铆a la puesta en marcha del sistema. CHIRP contact贸 a la compa帽铆a y recibi贸 una respuesta muy positiva en cuanto a c贸mo se asegurar铆an de que ese tipo de incidentes no se produjeran de nuevo.

CHIRP recibi贸 la informaci贸n de que el riesgo hab铆a sido identificado en la evaluaci贸n de riesgos para esa tarea; no inclu铆a el procedimiento de Bloqueo, Se帽alizaci贸n, Prueba (LOTOTO, Lock Out, Tag Out, Try out) que solo estaba disponible para trabajos en sistemas el茅ctricos y no en equipos con partes m贸viles. La compa帽铆a ha hecho cambios para incluir este procedimiento de seguridad para todos los equipos con partes m贸viles.

Se debe instruir a todo el mundo acerca de las tareas planeadas de mantenimiento en la reuni贸n diaria de planificaci贸n del trabajo para garantizar que las actividades que entren en conflicto puedan ser reprogramadas y que se proporciona tiempo y recursos adecuados para la tarea. Dado que nadie m谩s estaba al tanto de las intenciones del mec谩nico, el resultado del incidente podr铆a haber sido incluso m谩s grave.

Cuestiones clave relacionadas con este informe

Comunicaciones 鈥 驴En su barco se celebran reuniones de planificaci贸n del trabajo diarias y semanales y se comunican los trabajos al resto de la tripulaci贸n? 驴Dispondr铆a un tabl贸n de anuncios en el que se muestren las actividades diarias y semanales programadas?

Presi贸n 鈥 La presi贸n autoimpuesta para cumplir el tiempo programado lleva a tomar atajos. El mantenimiento planificado no se debe precipitar.

Dise帽o 鈥 Deber铆a haber sido imposible que la cinta se reiniciara hasta que el bot贸n de parada de emergencia se hubiera restablecido. 聽聽Los sistemas de corte de emergencia no son una alternativa aceptable a la rutina de aislamiento previa al trabajo establecida.

Se debe instruir a todo el mundo acerca de las tareas planeadas de mantenimiento en la reuni贸n diaria de planificaci贸n del trabajo para garantizar que las actividades que entren en conflicto puedan ser reprogramadas

  • Pressure
  • Poor Communication

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