Paunang Ulat
Sa panahon ng operasyon ng nitrogen inerting sa isang barko, nitrogen ang ipinapasok sa mga tangke upang alisin ang oxygen, na tumutulong sa pagpapanatili ng kargamento at upang makaiwas sa oxidisation. Bago pasimulan ang proseso, isang able seaman (AB) ang nagsagawa ng huling inspeksyon upang matiyak na malinis at handa na ang tangke. Gayunpaman, matapos ang inspeksyon, napansin ng kapitan ng barko na hindi nakabalik ang AB sa inaasahang panahon kaya ipinadala niya ang chief officer upang tingnan ang sitwasyon nito.
Pagdating ng chief officer, natagpuan niya ang AB na walang malay sa mas mababang bahagi ng tangke at agad na nagbigay ng alarma. Dali-daling pumunta ang kapitan sa lugar, ngunit natagpuan niya rin ang chief officer na nawalan ng malay sa itaas na bahagi ng tangke. Isang rescue team na may dala-dalang breathing apparatus ang pumasok sa tangke at tinangkang makuhang muli ang dalawa. Sa kasamaang-palad, hindi na na-revive ang chief officer, habang ang AB naman ay malubhang nasugatan at kinailangang ma-ospital.
Natuklasan sa imbestigasyon na ang isang depektibong balbula ang nagdulot ng tagas ng nitrogen mula sa kalapit na tangke, na nagpalit ng oxygen at lumikha ng nakamamatay na kapaligiran. Bagaman alam ng crew ang mga safety protocol para sa confined space entry, subalit hindi ito nasunod. Kritikal na mga hakbang tulad ng risk analysis, pagsasagawa ng gas measurement, at pag-isyu ng enclosed space entry permit ay hindi naisagawa bago ang inspeksyon ng AB. Bukod pa rito, bagama’t may suot na protective gear ang AB at chief officer, wala silang dalang personal gas analysers.
Ang insidenteng ito ay nagbibigay-diin sa mga seryosong pagkukulang sa kaligtasan na nagdulot ng trahedya at nagpapakita ng kahalagahan ng mahigpit na pagsunod sa mga safety protocol, wastong risk assessments, at paggamit ng angkop na kagamitan sa pagpasok sa mga enclosed spaces.
Komento ng CHIRP
Ang inspeksyon ng mga tangke ay karaniwang isinasagawa ng isang opisyal. Sa insidenteng ito, malamang na tumagas ang nitrogen mula sa kalapit na tangke sa pamamagitan ng mga konektadong tubo, na maaaring mangyari kahit na may double-valve isolation. Iminumungkahi ng CHIRP na ang Safety Management Systems (SMS) ng barko ay mag-direk na, kapag nagsimula na ang inerting, ang lahat ng cargo spaces ay dapat ituring na inert (o mapanganib), kahit na ang mga dating “certified safe,” at ang pagpasok sa mga ito ay ipinagbabawal. Malinaw na ipinakita ng insidenteng ito na ang mga panganib ay maaaring lumitaw dahil sa hindi inaasahang tagas habang may inerting, na ginagawang nakamamatay ang mga dating ligtas na espasyo.
Ipinapakita ng insidente ang mahinang safety culture sa barko. Nabigo ang pamunuan na makakuha o makapagbigay ng tamang pagsasanay sa crew, o makapagpatupad ng mga safety protocol. Sa katotohanang walang sinuman na kumuwestyon sa desisyong pumasok sa tangke nang walang kinakailangang safety controls ay nagpapakita ng kakulangan ng pamumuhunan sa pagsasanay ng crew at sa pagtataguyod ng isang matibay na safety culture.
Kabilang sa mga kontrol na dapat isinagawa ang mahahalagang hakbang sa kaligtasan, tulad ng pagsusuot ng personal gas analyser upang matukoy ang mapanganib na mga gas. Ang kawalan ng pagtutol o pagsita sa mga paglihis mula sa mga safety protocol ay nagpapahiwatig na ang ganitong mga paglabag ay tinatanggap na gawain sa barko.
Mga Pangunahing Isyu na Kaugnay sa Ulat na Ito
Kultura – Safety Culture – Ang organisasyon ay kulang sa matibay na safety culture. Maglalakas-loob ka bang pumasok sa isang tangke kung inutusan, ngunit walang wastong enclosed-space entry permit? Ang kompanya ay kailangang agarang muling suriin ang kanilang safety management system. Dapat itong gawin kasama ang flag state, class authorities, at mga insurer upang makapagtatag ng malalaking pagbabago sa kanilang mga operational procedures.
Pang-unawa sa Sitwasyon – Hindi ganap na naintindihan ng crew ang operational environment, at walang naging interbensyon mula sa ibang miyembro ng crew upang pigilan ang hindi awtorisadong pagpasok. Ang kakulangan ng kamalayan na ito ay nagresulta ng trahedya dahil sa pagkamatay ng isang miyembro ng crew.
Sobrang Kumpiyansa – Ang kumpiyansa ay hindi dapat maging factor sa pagpasok sa enclosed spaces. Ang ganitong mga lugar ay likas na delikado at may mataas na panganib ng insidente dahil sa maraming posibleng panganib sa loob ng isang tangke. Dapat laging magsagawa ng wastong mga pag-iingat, anuman ang karanasan o pakiramdam na pamilyaridad ka na sa gawain.