Mga Kumpidensyal na Salik ng Tao
Programa sa Pag-uulat ng Insidente
Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Initial Report
Sa isinagawang company fleet-wide navigational audit, ilang mga pagkakaiba at kakulangan sa mga pamamaraan ang natukoy matapos ikumpara ang mga passage plan, bridge logbook, at mga datos mula sa Voyage Data Recorder (VDR). Isang mahalagang obserbasyon ay ang kawalan ng anchor plan sa mga passage plan, na kinakailangan ayon sa Bridge Procedures Guide (BPG). Bukod pa rito, walang ebidensiyang magpapatunay sa dalas ng pagtiyak ng posisyon o pruweba na ginamit ang radar upang itala ang posisyon ng barko upang matiyak ang ligtas na pag-angkla.
Bagaman may suporta mula sa mga radar recording, hindi nakita ang paggamit ng parallel indexing sa mga kritikal na mga wheel-over manoeuvre. Wala ring indikasyon ng regular na pagsusuri sa madalas na pagitan upang tiyakin na ang barko ay nananatiling maayos na naka-angkla sa pamamagitan ng pagkuha ng bearings mula sa mga permanenteng palatandaan sa nabigasyon. Sa ilang mga pagkakataon, tanging ang X-band radar lamang ang nakaandar habang naka-angkla, at ang mahahalagang datos gaya ng aktwal na petsa at oras ay wala sa passage plan.
Ang paraan ng pagkuha ng posisyon ng barko ay hindi tinukoy, at hindi ginamit ang parallel indexing habang ang barko ay nasa paglalayag sa mga coastal waters. Bagaman nakakonekta sa VDR, hindi mino-monitor ang echo sounder, at wala rin ang rudder angle indicator sa VDR live player. Hindi rin na-update ang passage plan upang isaalang-alang ang mga pagbabagong pangyayari gaya ng pag-anod, at ang anemometer, bagaman nakakonekta sa VDR, ay nagpapakita lamang ng datos sa radar screen.
Natuklasan na naka-off ang X-band radar sa isang kritikal na punto habang naka-angkla, at ang depth indicator ay hindi rin nakikita sa VDR live player, kahit na nakakonekta ang Echo Sounder. Bukod pa rito, maling taon ang nakasaad sa ECDIS voyage log, at inaprubahan ng kapitan ang standing orders at passage plan. Gayunpaman, sa kabila ng indikasyon sa SMS checklist na ang posisyon ng barko ay napatotohanan sa pamamagitan ng bearings mula sa mga fixed navigational marks, walang suportang ebidensiya ang datos mula sa VDR.
Habang nasa biyahe, nakilala sa radar playback ang mga kalapit na barko, at ang pinakamalapit na punto ng paglapit ay lumabag sa itinakdang pamantayan ng kapitan sa standing orders. Hindi lahat ng target ay na-acquire, at tanging radar trails lamang ang mino-monitor sa buong paglalayag.
CHIRP Comment
Ang mga makabuluhang pagkakaiba sa mga pamamaraan ng passage planning ay nagdulot ng seryosong pag-aalala ukol sa kaligtasan ng barko sa nabigasyon. Ang mga isyung ito ay natuklasan sa pamamagitan ng isang internal audit at hindi ng mga external authorities.
Kabilang sa mga pangunahing pagkukulang ang kawalan ng parallel indexing, kakulangan sa beripikasyon ng posisyon, kawalan ng anchor plan, at hindi sapat na paggamit ng radar plotting sa mga kritikal na yugto ng biyahe at habang naka-angkla. Bukod pa dito, ang kapitan na siyang nag-apruba ng passage plan ay hindi direktang nagbantay sa mismong proseso ng pagpaplano. Binibigyang-diin dito ang isang pundamental na pagkasira sa pagsunod na nangangailangan ng agarang pagwawasto upang mapanatili ang mga pamantayan ng kaligtasan.
Ang isinagawang fleet-wide audit ng kumpanya ay nakakita rin ng katulad na mga isyu sa lahat ng barko, na nagpapahiwatig na ito ay isang sistematikong problema at hindi lamang iisang kaso ng hindi pagsunod.
Nagbabala ang CHIRP sa lahat ng kumpanya na masusing suriin ang kanilang mga pamamaraan sa nabigasyon upang matiyak na ito ay naaayon sa mga kinakailangan ng company SMS at ng Bridge Procedures Guide (BPG).
Key Issues relating to this report
Kultura: Nabuo ang mga hindi ligtas na kaugalian na naging karaniwan at tinatanggap na lamang ang hindi pagsunod sa mga patakaran. Ang pagiging kampante, maling mga nakasanayang gawi, at kakulangan sa kaalaman ay lumilikha ng mapanganib na kapaligiran. Ang pagsasanay, pamumuno, at kultura ay may mahalagang papel, na nagpapahiwatig ng mga sistematikong isyu na lampas sa mga indibidwal na pagkukulang.
Komunikasyon: Ang kakulangan sa maayos na komunikasyon sa pagitan ng mga miyembro ng bridge team at ng kapitan ay nagdulot ng mga puwang sa pagsasagawa at pag-unawa sa inaprubahang passage plan.
Pagiging Kampante: Ang paulit-ulit na hindi pagsunod sa mga regulasyon sa buong fleet ay nagpapakita na naging tanggap na ang mga hindi ligtas na kaugalian, gaya ng hindi pag-update ng VDR o hindi paggamit ng radar plotting. Ito ay indikasyon ng isang mapanganib na antas ng pagiging kampante.
Kulang sa sapat na kaalaman at pagsasanay ang mga deck officer upang maayos na mapanatili ang VDR at magsagawa ng masusing passage planning, kabilang na ang paggawa ng anchor plan at paggamit ng radar
Pag-aalerto: Maaaring hindi nararamdaman ng mga junior officer ang kapangyarihang kwestyunin ang mga hindi sapat na plano o ipahayag ang kanilang mga alalahanin, kaya’t nagpapatuloy ang mga hindi ligtas na gawain dahil sa isang kulturang nananahimik.
Kamalayan sa sitwasyon: Ang kakulangan sa pag-unawa sa mga kritikal na hakbang sa nabigasyon, mula sa paggamit ng radar hanggang sa mga pamamaraan ng pag-angkla, ay nagpapakita ng mas malawak na isyu sa kakulangan ng situational awareness at pag-unawa sa mga panganib.
Pagtutulungan: Ang kakulangan ng koordinasyon sa bridge team, wastong pag-monitor, beripikasyon, at pagbabahagi ng pananagutan sa nabigasyon at pag-log ng datos ay nagpapakita ng mga systemic issue sa internal na komunikasyon at sa isang kulturang hindi hinihikayat ang pagiging bukas sa pagsasalita.
Mahahalagang Aral
Para sa mga seaman, “Ang pakiramdam na normal ay hindi nangangahulugang ligtas.”
Hindi porke’t parang routine na ang hindi pag-check ng radar o hindi pag-update ng VDR ay nangangahulugang ligtas na ito. Magsalita. Kayo ang mga mata at tainga ng kaligtasan sa barko. Huwag manahimik. Ipaabot ang mga alalahanin, magmalasakit sa isa’t isa, at isabuhay ang mahusay na seamanship. Mahalaga ang inyong boses—makapagliligtas ito ng buhay.
Para sa tagapamahala ng Barko: “Maraming barko, ngunit parehong problema? Isyu ito ng pamamahala.”
Kung paulit-ulit ang shortcut ng mga tripulante, suriin ang kanilang training, pamumuno, at suportang natatanggap. Siguraduhing alam nila ang mga inaasahan at mayroon silang kumpiyansang magsalita. Nagsisimula ang safety culture sa pampang, at responsibilidad nating itaguyod ito.
Mga Regulator: “Hindi kayang pagtakpan ng administratibong pagsunod ang operational risk.”
Kapag napapalampas ang mga kritikal na gawain gaya ng radar plotting o pag-check ng passage plan sa buong fleet, senyales ito na ang Sistema, hindi ang marino, ang maaaring may depekto. Kailangang lumampas ang mga regulator sa papeles at suriin ang aktwal na gawain. Ang mga target na SMS audit, anonymous na feedback mula sa tripulante, at mga follow-up na pagbisita ay maaaring magbunyag kung saan nagkukulang ang kultura ng kaligtasan.