M1908B

15th August 2022

Kematian – Jatuh dari ketinggian

Laporan Awal

[Catatan: CHIRP menerima laporan ini dari sebuah perusahaan yang sukarela membagikan pembelajaran keselamatan mereka. CHIRP memuji transparansi dan komitmen mereka terhadap keselamatan dan menyambut laporan dari organisasi lain.]

Tiga orang kru ditugaskan untuk mengganti tali kawat pengangkut muatan yang disimpan di dek utama pada posisi penyimpanan tertentu. Cuaca cerah, dan tindakan pencegahan di ketinggian, termasuk melengkapi Izin Kerja, telah diambil.

Pekerjaan dimulai pagi hari dan selesai pada malam hari. Dua pelaut pertama turun dari grab. Anggota kru senior membuka harness pengamannya saat ia bersiap untuk turun. Tragisnya dia kehilangan pijakan dan jatuh sekitar 5 meter ke rel peron dan 1 meter lagi ke dek di bawahnya. Dia mengalami cedera kepala dan dibawa ke rumah sakit kapal. Nakhoda kapal mencari saran medis radio, tetapi awak kapal meninggal karena lukanya sekitar satu jam setelah kecelakaan.

Bentuk, ukuran, dan posisi grab berarti pegangan tangan dan pijakan yang buruk, meskipun disimpulkan bahwa anggota kru mungkin menganggap risiko yang ada dapat diterima dan dikendalikan. Peralatan pencegahan jatuh di atas kapal tidak ideal untuk gerakan vertikal, sehingga menggunakan peralatan seperti tali penyangga penyerap energi berkaki dua akan lebih tepat. Peralatannya termasuk dalam jenis yang perlu membuka klip tali penyandang harnes keselamatan untuk naik atau turun di lokasi kerja.

Prosedur SMS kapal tidak mengacu pada bahaya terkait dengan akses/keluar dari tempat kerja di ketinggian, dan tidak dapat ditentukan jika risiko naik dan turun dari grab telah dinilai.

Komentar CHIRP

Tugas panjang dan membutuhkan konsentrasi sepanjang hari dapat menimbulkan kelelahan. Ketika kita menyelesaikan pekerjaan, terutama pekerjaan yang menantang atau sulit, otak melepaskan dopamin yang menyebabkan perasaan positif tetapi juga dapat merusak pengambilan keputusan, termasuk ketika menilai risiko. Kombinasi dari faktor – faktor ini akan membuat turun dari tugas ini menjadi bagian paling berisiko dari pekerjaan.

Rencana manajemen kelelahan berguna dalam keadaan ini: jika tugas dapat dipecah menjadi bagian yang lebih kecil, dan ada waktu istirahat cukup atau rotasi kru, maka konsentrasi dan pengambilan keputusan dapat dilindungi.

Perusahaan menyarankan bahwa harness penyerap energi berkaki dua akan tepat. CHIRP setuju, karena harnes kaki tunggal harus dilepas saat mendaki, menurun, atau menavigasi rintangan, sehingga menghilangkan manfaat memakai harnes. Dan dalam insiden ini, penangkap jatuh tidak akan bekerja karena awak kapal akan mengenai grab atau dek sebelum berfungsi.

Apakah penempatan pegangan tangan atau sarana akses dan pekerjaan lain yang aman dipertimbangkan saat tahap desain peralatan? Jika tidak, mengapa? Beberapa kapal memiliki perancah sementara yang dapat dipasang dengan cepat di sekitar peralatan. Ini memakan sedikit ruang dek dan relatif murah.

Masalah Utama terkait dengan laporan ini

Kerja sama tim – Selama pekerjaan berisiko tinggi yang panjang dan menuntut fisik prima, tim harus saling mendukung satu sama lain. Apakah ini kasus di kapal atau perusahaan Anda? Apakah Anda merasa didukung oleh sesama rekan kerja kapal, atau apakah Anda beroperasi dengan semua orang melakukan kepentingannya sendiri?

Memperingatkan – Jika Anda melihat kinerja anggota tim turun karena kelelahan, apakah Anda merasa perlu menunjukkannya dan beristirahat sebentar?

Kelelahan – Tugas dimulai sangat pagi dan selesai larut malam. Istirahat teratur wajib ada saat tugas yang panjang dan, jika perlu, tugas harus dipecah menjadi lebih kecil yang terjadwal selama beberapa hari. Anggota tim juga harus dipantau apakah ada tanda – tanda kelelahan. Perencanaan manajemen kelelahan harus mempertimbangkan faktor – faktor ini.

Cocok untuk tujuan (peralatan) – CHIRP merekomendasikan bahwa harnes keselamatan memiliki dua tali penyandang lifeline (juga dikenal sebagai harnes dua tali penyandang) sehingga setidaknya satu dapat selalu terhubung saat menaiki atau menuruni tangga. Bagi pemakai harnes satu tali penyandang, naik atau turunnya suatu tugas menjadi saat paling berbahaya.

  • Lack of Teamwork
  • Pressure
  • Lack of Assertiveness
  • Lack of Resources
  • Fatigue

Up next: