M1908

15th August 2022

死亡：高处坠落

[注:CHIRP收到了一家公司的报告，他们很乐意分享他们的安全经验。CHIRP赞扬了他们的透明度和对安全的承诺，并欢迎其他有类似想法的组织提供报告。]

由3名船员负责更换存放在主甲板上指定位置的货物起重机抓斗上的钢丝缆。当时天气晴朗，工作人员采取了高空作业预防措施，包括办理工作许可证。

这项工作从早上开始，晚上完成。其中两名船员率先先从抓斗上下来。随后，余下的高级船员在准备下来时松开了安全带。不幸的是，他失足从5米高的平台栏杆上掉了下来，又从1米高的地方掉到了下面的甲板上。他头部受伤，被送往船上的医疗室。船长通过无线电寻求医疗建议，但船员在事故发生大约一小时后因伤死亡。

抓斗的形状、大小和位置意味着抓握点和着脚点的条件很差，但船员可能认为其中的风险是可以接受的，而且在他的控制范围内。船上的防跌落设备对于垂直运动的防护效果并不理想，所以使用诸如双腿能量吸收挂绳之类的设备缓解冲击会更合适。该设备属于必须解开安全带才能在工作地点上升或下降的类型。

该船的安全管理体系程序没有提到进出高处场所相关的危险，也不能确定上下抓斗的风险是否已经评估。

这项任务耗时很长，而且全程都需要注意力集中，这可能会带来疲劳。当我们完成一项工作，尤其是一项具有挑战性或困难的工作时，我们的大脑会释放多巴胺，它会导致积极的感觉，但也会损害决策，包括评估风险。综合来看，这些因素可能将从抓斗上下来的过程变成工作中最危险的部分。

在这种情况下，疲劳管理计划是有用的:如果可以将任务分解成更小的部分，并提供足够的休息时间或人员轮换，那么就可以提高注意力和决策能力。

该公司建议，双腿能量吸收挂绳是合适的。CHIRP同意这一观点，因为在攀爬、下降或穿越障碍物时，单腿挂绳必须解开，这样就失去了佩戴挂绳的好处。在这次事故中，防跌设备不起作用是因为船员会在它起作用前撞到抓斗或甲板。

在设计设备时是否考虑了把手或其他的能够安全使用该设备的配件的布置?如果没有，为什么?一些船舶有可折叠的临时脚手架，可以快速地在设备周围搭建起来。这占用了最少的甲板空间，而且相对便宜。

团队合作：在高风险、长时间、高体力的工作中，相互支持是至关重要的。在你们船上或者公司有这种情况么?你觉得自己得到了船上同事的支持吗?还是大家每个人都各行其事而已?

警告：如果你看到一个团队成员由于疲劳而表现下降，你是否觉得有权指出，并让他休息一会儿?

疲劳：任务从清晨开始，到傍晚结束。有规律的休息时间应该和长时间的任务结合起来，如果有必要的话，应该把任务分成几天的小任务。团队成员也应该被监测是否有疲劳的迹象。疲劳管理计划应该考虑到这些因素。

适用的(设备)：CHIRP建议安全带应该有两根救生绳(也称为双绳吊带)，这样当爬上或爬下梯子时，至少有一个可以连接。对于只使用单绳吊带的人来说，执行任务的上升或下降是最危险的时刻。