CHIRP
Confidential Human Factors Incident Reporting Programme
M2036B
https://chirp.co.uk/id/report/m2036/

M2036B

Posted on 16.08.2022 by Adam Parnell

Category:

Report TitlePelanggaran peraturan TSS

Initial Report

Tepat setelah tengah malam, kapal tanker dengan pandu laut dalam berlayar mendekati skema pemisahan lalu lintas (TSS). Sarat air kapal itu adalah 20 meter. Kapal tanker itu akan memasuki rute perairan dalam yang diakui secara internasional.

Nakhoda kapal kontainer dengan sarat air 14m mendekati TSS yang sama. Ia memberi tahu kapal tanker bahwa kedua kapal akan tiba di pintu masuk jalur air dalam secara bersamaan dan meminta kapal tanker untuk memberinya lebih banyak ruang.

Pandu kapal tanker memberi tahu kapal kontainer bahwa kapal tanker mengikuti jalur air dalam dan mengarahkan kapal kontainer untuk mengambil jalur lain, timur jalur air dalam, dan kapal tidak boleh menyalip di titik itu.

Alih – alih memasuki jalur alternatif TSS ke timur, kapal kontainer memasuki jalur TSS selatan melawan arus lalu lintas, yang ditandai dengan jelas pada grafik. Kapal kontainer memanggil beberapa kapal yang akan datang untuk meminta mereka mengubah jalur ke kanan agar kapal kontainer lewat dengan aman.

Tak lama kemudian, penjaga pantai menanyakan mengapa kapal kontainer ada di jalur berlawanan.

Comment

Salah satu kapal bisa melambat untuk menghindari situasi close-quarters (hampir tabrakan) di pintu masuk ke jalur air dalam TSS. Penundaan beberapa menit pada saat ini secara materiil tidak mungkin akan mengubah waktu kedatangan di pelabuhan berikutnya. Kapal kontainer dapat menavigasi jalur alternatif ke timur dengan aman tetapi mengabaikan saran pandu dan memasuki jalur ke selatan, melawan arah umum arus lalu lintas untuk jalur itu.

CHIRP tidak dapat memastikan apakah Prosedur Operasi Standar kapal kontainer memberdayakan OOW untuk mengubah kecepatan (memperlambat) atau nav track, tetapi dalam keadaan itu nakhoda harus dipanggil. Perlambatan dapat menyediakan ruang untuk menghindari situasi close – quarter dan memberikan lebih banyak waktu untuk menilai situasi. CHIRP mendorong petugas pengawas untuk berpikir dalam hal ‘waktu’ serta ‘ruang’.

Saat mendekati area macet seperti pintu masuk ke skema pemisahan lalu lintas, menyiapkan rencana kontingensi jika memungkinkan dan mengidentifikasi waktu atau tempat untuk membuat keputusan adalah hal yang baik. Dalam hal ini, kapal kontainer memiliki pilihan dua jalur pemisah lalu lintas dan dapat memilih rute alternatif ke timur saat terlihat kapal tanker menggunakan rute air dalam.

CHIRP mendorong petugas pengawas untuk berpikir dalam hal ‘waktu’ serta ‘ruang’.

Tindakan kapal kontainer berbahaya dan bertentangan dengan peraturan internasional tentang skema pemisahan lalu lintas; good seamanship (kecakapan pelaut yang baik) mewajibkan kapal melewati jalur yang benar, berlayar menuju arah umum arus lalu lintas untuk jalur itu, dan tidak menghambat kapal yang ditahan oleh draft dan kemampuan manuver mereka.

CHIRP menghubungi DPA kapal kontainer untuk mendapatkan versi peristiwa mereka dan mereka memberikan laporan investigasinya, yang mencakup audit navigasi penuh di kapal. Faktanya, prosedur navigasi tidak diikuti, begitu juga dengan master standing order, termasuk memanggil nakhoda, dan kemudian menginformasikan VTS bahwa kapal sengaja memasuki jalur lalu lintas lawan.

Dalam laporan ini ditemukan penanganan kapal yang salah, dan identifikasi bahaya dan risiko yang tidak memadai karena kesadaran situasional yang buruk dan perusahaan mengadakan pelatihan tambahan untuk meningkatkan kompetensi navigasi di seluruh armada. Termasuk pelatihan Bridge Resource Management untuk semua petugas baru dan pelatihan penyegaran berkala untuk petugas navigasi. Mereka juga meningkatkan frekuensi inspeksi oleh kapten pelabuhan, dengan fokus tambahan pada prosedur navigasi dan penerapannya. Insiden ini diumumkan ke armada, dengan nakhoda diinstruksikan mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden ini.

CHIRP ingin memuji perusahaan atas respon yang sangat baik dan tindakan selanjutnya untuk menjadikan keselamatan navigasi tetap sebagai prioritas utama.

Key Issues

Tekanan – Insiden muncul karena tekanan waktu yang dirasakan. Memperlambat satu kapal sehingga mereka tiba di pintu masuk saluran pada waktu berbeda tidak akan menunda perjalanan kedua kapal. Perlambatan menghasilkan waktu tambahan untuk berpikir saat dalam masalah. Keterampilan navigasi untuk berpikir tentang ‘waktu’ dan bukan hanya ‘ruang’, sangat baik untuk dikembangkan.

Kesadaran Situasional – Beban kerja dan gangguan adalah faktor tertinggi penyebab hilangnya kesadaran situasional. Adanya nakhoda di anjungan akan memberikan pengalaman tambahan kepada tim anjungan dan berbagi beban kelebihan informasi. Memperlambat kapal untuk memberikan lebih banyak waktu dalam menilai risiko akan meningkatkan kesadaran situasional secara signifikan. Berapa banyak petugas dek merasa diberdayakan untuk memperlambat kapal, apakah Anda?

Memperingatkan – Tim anjungan di kapal tanker, atau kapal yang datang di jalur lawan, memperingatkan kapal kontainer bahwa ia berada di jalur pemisah lalu lintas yang salah, dan itu hanya intervensi oleh stasiun pemantauan Penjaga Pantai sekitar 15 menit kemudian yang membuat hal ini mereka perhatikan.

pressurePressure

loss_of_awarenessAwareness

lack_of_assertivenessAssertiveness

M2036B - CHIRP