Laporan Awal
Pilot naik ke kapal pembalak kayu tepat sebelum masuk ke pelabuhan. Tidak ada cacat yang dilaporkan selama pertukaran antara kapten dan pilot. Ketika kapal melewati batu pemecah, pilot yang berada di sayap jembatan sebelah kanan memerintahkan agar kapal mundur perlahan. Kapten menyampaikan perintah tersebut kepada perwira di dalam kemudi kapal, namun indikator rpm mesin di sayap jembatan tetap menunjukkan gerakan maju. Pilot menganggap bahwa
baik kapten maupun perwira mungkin salah mendengar perintah untuk mundur, sehingga pilot mengulangi perintah tersebut. Kapten meyakinkan pilot bahwa mesin sudah bergerak mundur, namun indikator di sayap jembatan keliru.
Sebagai langkah pencegahan, pilot memerintahkan kapal derek untuk datang lebih awal dari yang diperlukan, dan akhirnya kapal berhasil bersandar dengan aman.
Setelah bersandar, kepala teknisi datanwg ke jembatan dan memberitahu kapten dan pilot bahwa masalahnya telah teratasi. Pilot bertanya apa masalahnya, dan kepala teknisi menjawab bahwa ada masalah kabel di dalam indikator tersebut. Pilot kemudian berbicara dengan kapten, mengingatkannya bahwa kapten seharusnya melaporkan adanya cacat selama pertukaran antara kapten dan pilot.
Komentar CHIRP
Sebelum memasuki atau meninggalkan pelabuhan, semua peralatan harus diuji untuk memastikan bahwa semuanya berfungsi seperti yang diharapkan. Demikian juga, setiap cacat yang ditemukan harus dilaporkan secara terbuka selama pertukaran antara kapten dan pilot.
CHIRP semakin sering menerima laporan bahwa kapten enggan melaporkan kekurangan bahan kepada pilot, yang hanya terungkap ketika kapal tidak melakukan manuver sesuai yang diharapkan, sehingga meningkatkan risiko terjadinya kecelakaan navigasi.
Beberapa kapten khawatir bahwa dengan melaporkan cacat, mereka mungkin akan menjalani pemeriksaan Pengendalian Negara Pelabuhan. Namun, secara
mengejutkan, banyak pilot yang memberitahu CHIRP bahwa kapal yang secara proaktif melaporkan cacat cenderung dilihat memiliki budaya keselamatan yang baik di kapal dan oleh karena itu kemungkinan lebih kecil untuk diperiksa!
Dalam beberapa kasus, tekanan komersial sering bertentangan dengan keselamatan. Tempat terbaik untuk melakukan perbaikan adalah di dermaga tempat dukungan teknis dan suku cadang lebih mudah diperoleh. Jika sebuah kapal melewatkan jadwal keberangkatannya karena waktu yang dibutuhkan untuk memperbaiki cacat, maka ini harus diterima sebagai pilihan yang paling aman. Hal ini lebih baik daripada kehilangan kendali atas kapal dan mengalami
kerusakan parah karena cacat yang tidak diperbaiki.
CHIRP mendorong perusahaan untuk menerapkan manajemen risiko proaktif di seluruh armada mereka dan memberdayakan kapten dan kepala teknisi untuk mengambil tindakan keselamatan positif guna mengurangi risiko. Mengambil tindakan yang berlebihan dengan kebijaksanaan selalu lebih baik. Pada akhirnya,
memberdayakan staf untuk mengambil keputusan berani untuk tetap di pelabuhan dan melakukan perbaikan cacat adalah hal yang penting untuk memastikan keselamatan awak kapal dan kapal itu sendiri. Dengan memupuk budaya keselamatan dan komunikasi terbuka serta menyediakan pelatihan dan sumber daya yang diperlukan, organisasi dapat membantu memastikan bahwa semua anggota kru dilengkapi untuk mengidentifikasi dan menangani masalah potensial pada kapal dengan cepat dan efektif.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Tekanan – Perusahaan harus menyadari bahwa tekanan yang tidak tepat terhadap awak kapal untuk memenuhi batas waktu komersial mengorbankan keselamatan dengan mengganggu pengambilan keputusan dan menghambat penyelesaian perawatan atau perbaikan secara tepat waktu.
Komunikasi – Untuk menjaga keselamatan navigasi, kapten harus secara terbuka dan transparan melaporkan cacat apa pun selama pertukaran antara kapten dan pilot. Jika tidak dilakukan, maka integritas operasi pilotase menjadi terancam.
Kerja Tim – Bagikan masalah dengan tim Anda dan selalu dorong tantangan untuk memastikan masalah telah dipertimbangkan secara menyeluruh. Dalam laporan M2117, masalah tersebut tidak diperbaiki, dan dalam laporan kedua, M2118, masalah yang diketahui tidak disampaikan.
Aplikasikan model mental bersama ketika menghadapi masalah operasional atau teknis.
Budaya – Pelaporan terbuka menciptakan kepercayaan, sedangkan menyembunyikan informasi penting dari pilot dapat dengan cepat mengikis kepercayaan.