Faktor Manusia yang bersifat rahasia
Program Pelaporan Insiden
Badan Amal
Penerbangan
Maritim
Laporan Awal
Seorang pandu menceritakan pengalamannya:
Sekitar 15 menit setelah lepas dari dermaga, nakhoda meninggalkan anjungan dan menyerahkannya kepada mualim satu yang menemani saya. Nakhoda baru kembali kira-kira 15 menit sebelum saya turun.
Saat Pilot Master Exchange (PMX), saya menanyakan rencana nakhoda, sebab ada “prakiraan angin kencang” untuk siang harinya dengan gelombang 2,5–3,5 meter — laut yang berat untuk kapal kecil dengan sarat (draft) cuma 3,0 meter. Saya menyarankan agar kapal mencari tempat berlindung. Tapi nakhoda tetap ingin melanjutkan ke pelabuhan berikutnya. Baru ketika ia kembali ke anjungan menjelang saya turun, kami membahas cuaca lebih jauh, dan setelah berdiskusi barulah ia berubah pikiran lalu memutuskan berlindung beberapa jam.
Begitu saya tiba di tangga pandu untuk turun, jelas terlihat tangga itu belum diperiksa perwira mana pun — wajar, karena perwiranya menemani saya terus — dan ia malah menjauh saat saya mendekat. Saya langsung melihat ikatannya: tali poliprop sekitar 6–8 mm yang diikat dengan simpul asal-asalan, semacam “simpul nenek” (granny knot). Saya minta AB (Able Seaman) menggantinya dengan ikatan yang benar. Ia menjawab “ya”, tapi cuma berdiri menatap saya dengan bingung. Saya juga melihat ujung-ujung tangga tidak diikat, dan saya minta itu diperbaiki. Sampai empat kali lebih saya mengingatkan AB dan mualim satu bahwa ikatannya harus segera diganti, ujungnya harus diamankan, dan saya tidak akan memakai tangga itu sampai benar-benar aman. Saya lalu kembali ke anjungan, meminta kapal pandu menunda merapat karena tangga belum aman, dan memberi tahu nakhoda bahwa ini harus dibereskan dulu sebelum saya turun — dan bahwa saya akan melaporkannya. Nakhoda nyaris tidak berkomentar apa-apa.
Setelah awak memastikan tangga sudah “benar-benar aman”, saya kembali ke sana dan mualim satu meminta maaf. Saya bilang, meski saya hargai permintaan maafnya, kejadian ini sama sekali tidak bisa diterima — dan maaf tidak ada artinya kalau saya atau orang lain sampai terjatuh ke laut dan tak bisa pulang. Saya periksa lagi tangganya, dan setelah semua benar, saya pun turun dengan selamat.
Komentar CHIRP
Menurut CHIRP, laporan ini memperlihatkan praktik tidak aman pada dua sisi sekaligus: pengelolaan anjungan dan transfer pandu — dengan faktor manusia berperan besar. Penyebabnya bukan satu kesalahan, melainkan pola yang berulang: komunikasi yang buruk, praktik buruk yang dibiarkan, dan pengawasan yang lemah di saat-saat penting.
Pengaturan transfer pandu harus diperiksa dan diawasi langsung. Perwira yang bertugas bukan cuma mengatur, tetapi juga wajib memastikan pekerjaannya beres dan aman. Mengandalkan orang lain tanpa ikut mengecek jelas tidak bisa diterima ketika risikonya tinggi.
Laporan ini juga menunjukkan bagaimana keputusan operasi bisa terpengaruh oleh dorongan untuk terus jalan meski cuaca buruk. Panduan yang jelas dan praktis — yang benar-benar dipakai awak — bisa membantu mengambil keputusan yang lebih aman dan memberi nakhoda keberanian untuk menunda atau berlindung saat kondisi mepet.
Ada pula kekhawatiran bahwa pemeriksaan rutin tidak dijalankan dengan benar. Masalahnya memang akhirnya beres, tetapi intinya: semua itu seharusnya ditemukan dan dibetulkan sebelum pandu turun tangan. Peralatan dan ikatan yang menyangkut keselamatan harus diperiksa benar sejak awal, bukan baru setelah ada yang protes.
Walau keadaannya sudah dibetulkan, belum tentu pelajarannya benar-benar dipetik. Praktik keselamatan yang baik bergantung pada pemeriksaan yang konsisten, keberanian menggugat, dan kepastian bahwa “selesai” selalu berarti “sudah diperiksa dengan benar”.
CHIRP sudah menghubungi perusahaan pengelola kapal untuk menyampaikan kekhawatiran soal standar ilmu kepelautan, disiplin keselamatan, dan komunikasi selama transfer pandu ini.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Komunikasi – Terlihat dalam keputusan soal cuaca maupun persiapan tangga pandu — kekhawatiran tidak tersampaikan dengan baik atau tidak ditanggapi meski sudah berkali-kali diangkat.
Kewaspadaan (Alerting) – Awak tidak menggugat ikatan tangga yang berbahaya atau mengangkat masalahnya sebelum pandu turun tangan.
Rasa Cepat Puas (Complacency) – Terlihat dari diterimanya ikatan tangga yang asal-asalan dan kesediaan awal untuk tetap berlayar ke cuaca buruk tanpa menimbang ulang.
Kerja Sama Tim (Teamwork) – Lemahnya kerja sama terlihat dari tidak adanya saling periksa dan tanggung jawab bersama — apalagi untuk tugas sepenting memasang tangga pandu. Hal ini juga tampak dari nakhoda yang jarang di anjungan saat risiko sedang berkembang, dan dari minimnya pengawasan terhadap persiapan keselamatan.
Kesadaran Situasi (Situational Awareness) – Terlihat baik dalam membaca risiko cuaca maupun dalam gagal menyadari betapa bahayanya tangga yang tidak diikat dengan benar.
Kebiasaan Setempat (Local Practice) – Sangat terlihat — praktik berbahaya seperti ikatan asal-asalan dan ujung tangga yang tidak diamankan tampak sudah jadi kebiasaan, bukan kekecualian.
Kemampuan (Capability) – Tampak dari teknik mengikat yang keliru dan pemakaian bahan yang tidak sesuai.
Poin Penting
Untuk Regulator — Patuh di atas kertas tidak menjamin selamat di lapangan.
Kepatuhan terhadap aturan transfer pandu tidak cukup hanya tercatat, tetapi harus benar-benar diperiksa di lapangan — apalagi karena tugas rutin gampang melenceng dari standar seiring waktu. Audit terhadap perilaku nyata, terutama soal pemasangan tangga pandu dan pengelolaan sumber daya anjungan (bridge resource management), akan membantu menemukan jarak antara “work as imagined” dan “work as done”. Memperkuat pengawasan atas cara prosedur penting dilatih, dinilai, dan ditegakkan bisa membenahi akar budaya yang membiarkan kebiasaan buruk bertahan.
Untuk Manajer (Operator / Perusahaan) — Apa yang dibiarkan pemimpin akan jadi standar yang diikuti awak.
Laporan ini menggarisbawahi pentingnya membangun budaya keselamatan di kapal secara aktif — terutama soal pengawasan, komunikasi, dan keberanian menggugat. Perilaku pemimpin di anjungan menentukan suasana; pemimpin yang absen atau kurang terlibat di saat-saat penting bisa melemahkan standar dan membuat awak kurang sigap. Awak juga harus dilatih sekaligus diberi keleluasaan untuk menghentikan tindakan berbahaya, dengan kewajiban memeriksa peralatan penting seperti tangga pandu. Tugas rutin butuh disiplin yang sama dengan pekerjaan berisiko tinggi — justru di tugas rutinlah rasa cepat puas dan pergeseran kebiasaan sering bermula.
Untuk Pelaut — Kalau ada yang tidak aman, menghentikan pekerjaan adalah langkah paling aman.
Kejadian ini menunjukkan pentingnya berani bersuara, saling memeriksa, dan tidak puas dengan “cukup oke” saat menyangkut keselamatan. Bahkan tugas yang biasa seperti memasang tangga pandu tetap berbahaya kalau dikerjakan asal-asalan. Pandu sampai harus berkali-kali memberi instruksi sebelum awak bertindak — tanda bahwa komunikasi perlu lebih jelas dan tanggapan harus lebih cepat. Setiap awak punya peran menjaga standar, dan tindakan tepat waktu bisa mencegah masalah membesar jadi insiden serius.