Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Лоцман розповів нам:
Капітан залишив місток приблизно через 15 хвилин після того, як ми відійшли від причалу, залишивши на містку зі мною старшого помічника. Приблизно за 15 хвилин до висадки капітан повернувся.
Під час обміну інформацією між лоцманом і капітаном я запитав капітана про його план дій, адже пізніше того дня очікувався «сильний вітер» і хвилі висотою 2,5-3,5 м… «серйозне хвилювання для невеликого судна з осадкою лише 3,0 м», — та порадив, що доцільно було б шукати укриття. Попри це, він мав намір продовжити перехід до наступного порту. Лише коли він повернувся на місток перед моєю висадкою, ми ще раз поговорили про погоду, і тільки після цього він змінив рішення.
Коли я підійшов до лоцманського трапа, щоб залишити судно, стало зрозуміло, що офіцер його не перевіряв, адже весь цей час він був зі мною. Коли я наблизився до трапа, офіцер тримався позаду. Я одразу звернув увагу на кріплення: це був поліпропіленовий канат діаметром приблизно 6-8 мм, зав’язаний вузлом, який інакше як «бабиним» не назвеш. Я сказав матросу, що ці кріплення потрібно замінити на належні, він відповів «так», але потім просто стояв і розгублено дивився на мене. Я також побачив, що кінці лоцманського трапа не були належно закріплені, і вказав на це матросу, щоб ситуацію виправили. Я щонайменше чотири рази сказав йому та старшому помічнику, що найтови потрібно негайно замінити, кінці трапа необхідно закріпити, і що я не користуватимуся трапом, доки його не буде належним чином закріплено. Після цього я повернувся на місток, попросив лоцманський катер не підходити до борту, доки трап не буде належно закріплений, і повідомив капітана, що проблему потрібно негайно усунути до моєї висадки, а про сам випадок я повідомлю. Капітан майже не відреагував.
Коли екіпаж підтвердив, що трап «належно закріплений», я повернувся до трапа, і старший помічник вибачився. Я сказав старшому помічнику, що ціную його вибачення, але така ситуація є абсолютно неприйнятною. Жодні вибачення не допомогли б, якби я або хтось інший опинився у воді й не зміг повернутися додому.
Я ще раз перевірив трап і, переконавшись, що недоліки усунено, безпечно залишив судно.
Коментар CHIRP
На думку CHIRP, цей звіт показує небезпечні практики як в управлінні на містку, так і під час посадки та висадки лоцмана, де людські фактори відіграють важливу роль. Ця ситуація виникла не через одну помилку, а через повторювану модель недостатньої комунікації, прийняття поганих практик і відсутності належного контролю в критичні моменти.
Підготовку до посадки та висадки лоцмана потрібно ретельно контролювати й забезпечувати належний нагляд за цим процесом. Відповідальний офіцер має не просто організувати роботу, а й переконатися, що її виконано правильно та безпечно. Покладатися на інших без перевірки неприпустимо, коли ризик є високим.
Звіт також показує, як операційні рішення можуть піддаватися впливу тиску продовжувати рух попри несприятливі погодні умови. Чіткі практичні рекомендації, які екіпажі розуміють, приймають і застосовують, допомагають підтримувати безпечніші рішення та дають капітанам упевненість відкласти перехід або шукати укриття у захищеній акваторії, коли умови наближаються до небезпечних.
Також викликає занепокоєння те, що планові перевірки, імовірно, не виконувалися належним чином. Попри те, що недоліки врешті усунули, ключове питання полягає в тому, що їх потрібно було виявити й виправити до втручання лоцмана. Обладнання й кріплення, від яких залежить безпека, потрібно ретельно перевіряти одразу, а не тільки після того, як виникне зауваження чи сумнів.
Попри те, що ситуацію виправили, залишається незрозумілим, чи було повною мірою засвоєно відповідні уроки. Ефективна практика ґрунтується на регулярних перевірках, готовності відкрито ставити під сумнів небезпечні дії та розумінні того, що «виконано» має завжди означати «належно перевірено».
CHIRP зв’язалася з керуючою компанією судна, щоб звернути увагу на проблеми зі стандартами морської практики, дотриманням вимог безпеки та комунікацією під час цієї операції з посадки та висадки лоцмана.
Фактори, що стосуються цього звіту
Комунікація — Проблеми простежуються як у прийнятті рішень щодо погодних умов, так і в підготовці лоцманського трапа: застереження або не передавалися належним чином, або не призводили до дій, навіть коли їх порушували неодноразово.
Сигналізування про проблему — До втручання лоцмана екіпаж не відреагував належним чином на небезпечне кріплення лоцманського трапа та не передав це питання на вищий рівень.
Самозаспокоєність — Про неї може свідчити те, що неналежну підготовку лоцманського трапа фактично прийняли, а судно спочатку було готове продовжувати рейс у несприятливих погодних умовах без належного перегляду ризиків.
Командна робота — Брак командної роботи проявився у відсутності перехресної перевірки та спільної відповідальності, особливо під час такого важливого для безпеки завдання, як підготовка лоцманського трапа. Це також видно з обмеженої присутності капітана на містку у ситуації, коли ризик зростав, і з недостатнього контролю за ключовими заходами безпеки.
Ситуаційна обізнаність — Простежується як у сприйнятті ризиків, пов’язаних із зовнішніми умовами, так і в нездатності усвідомити серйозність неналежно закріпленого трапа.
Місцеві практики — Є чіткі ознаки того, що небезпечні дії, такі як неналежне кріплення та незакріплені кінці трапа, стали звичною практикою, а не винятком.
Компетентність — На брак компетентності вказують неправильні методи кріплення та використання невідповідних матеріалів.
Основні висновки
Регуляторні та наглядові органи: Відповідність вимогам на папері не гарантує безпеки на практиці. Важливо, щоб відповідність вимогам і процедурам щодо посадки та висадки лоцмана не обмежувалася документами, а регулярно підтверджувалася на практиці, особливо коли рутинні завдання з часом можуть відхилятися від стандартів. Посилення уваги до перевірки фактичних практик, особливо щодо підготовки лоцманського трапа та управління ресурсами містка, допомогло б виявляти розриви між «роботою як її уявляють» і «роботою як вона виконується». Посилений контроль за навчанням, оцінюванням і практичним закріпленням процедур, важливих для безпеки, може допомогти виявити приховані чинники, через які небезпечні практики продовжують існувати.
Керівництво (оператори / компанії): Те, що допускають лідери, з часом стає нормою для екіпажів. Цей звіт підкреслює важливість активного зміцнення культури безпеки на борту, особливо щодо нагляду, комунікації та готовності відкрито реагувати на небезпечні дії. Поведінка керівництва на містку задає тон; відсутність або обмежена залученість під час ключових етапів операції може послабити стандарти та знизити готовність екіпажу реагувати. Також важливо, щоб екіпажі були належно навчені й мали право зупиняти небезпечні дії, а вимоги до перевірки критично важливого обладнання, зокрема лоцманських трапів, були чітко визначені. Рутинні завдання потребують такої самої дисципліни, як і операції з високим рівнем ризику, адже саме в них часто розвиваються самозаспокоєність і поступове відхилення від норм.
Моряки: Якщо робота небезпечна, найкраще рішення — зупинити її. Цей випадок показує, наскільки важливо говорити відкрито, перевіряти одне одного й не погоджуватися на «і так зійде», коли йдеться про безпеку. Навіть знайомі завдання, як-от встановлення лоцманського трапа, можуть становити серйозний ризик, якщо їх виконати неналежним чином. Дії було вжито лише після неодноразових вказівок лоцмана, що показує необхідність чіткішої комунікації та швидкого реагування на питання безпеки. Кожен член екіпажу має свою роль у підтриманні стандартів, а своєчасне реагування може запобігти переростанню ситуації в серйозний інцидент.