Relatório inicial
A embarcação estava deixando o dique seco após uma inspeção bem-sucedida. O plano era seguir para um fundeadouro em águas abrigadas e realizar as provas de mar antes de sua partida programada. A embarcação estava em condições muito leves com calado de 5m e borda livre de 17m.
A tripulação concluiu seus procedimentos de pré-partida, mas o motor principal não foi testado. Um plano de passagem havia sido preparado, e este foi entregue ao prático pelo comandante. Três dock masters também estavam presentes e havia uma previsão de ventos fortes (27 até 35 nós) por bombordo.
Cinco rebocadores estavam presentes, dois na proa, um na popa e outros dois de sobreaviso. O motor principal foi ajustado para a condição de stand-by e a embarcação foi puxada para fora do dique pelos rebocadores. Quando o navio saiu do dique, os dois rebocadores na proa foram liberados e o passadiço ordenou “muito devagar adiante” no telégrafo. O motor não respondeu e a embarcação começou a derivar para boreste por causa dos ventos fortes.
Um dos rebocadores foi instruído a colher cabo rapidamente e puxar a embarcação para bombordo. O rebocador da popa não recebeu instruções, e por isso permaneceu como estava.
A embarcação então derivou para cima de um navio recém construído que estava amarrado no cais e que foi amplamente danificado, assim como algumas das instalações costeiras próximas. Felizmente não houve vítimas ou poluição.
Pouco tempo depois, um terceiro rebocador colheu cabo rapidamente por bombordo e o prático conseguiu manobrar a embarcação até o fundeadouro. Uma investigação realizada pelas autoridades, armadores e pelo fabricante do motor descobriu que as válvulas de descarga dos cabeçotes do motor principal não foram devidamente ajustadas enquanto o navio estava no dique seco.
Comentário CHIRP
Manobrar para dentro e para fora de um dique seco seria uma operação desconhecida para a maioria das tripulações de navios. Nossos consultores marítimos questionaram por que o navio foi autorizado a sair do dique se os ventos estavam muito fortes e perguntaram se isso era devido à pressão comercial.
A presença de dock masters e cinco rebocadores sugere que um plano foi desenvolvido. Ainda assim, a falta de uma resposta coordenada a um evento razoavelmente previsível (a falha do motor) indica que o plano de resposta a emergências estava ausente ou era inadequado. A maioria dos rebocadores pode empurrar com mais força do que puxar, mas os três rebocadores disponíveis não foram ordenados a “empurrar” para impedir a deriva causada pelo vento forte.
O fato de o motor principal não ter sido testado antes da partida, apesar de ter passado por reparos significativos, é uma grande falha na mitigação de riscos e reflete negativamente na gestão, supervisão e organização.
Dada a proximidade de embarcações imediatamente fora do dique seco e as condições predominantes de vento, a avaliação de risco, incluindo as consequências da perda de máquinas, não foi considerada. O fundeio de emergência também não foi considerado.
O prático local deveria ter insistido que o motor principal fosse testado antes da partida. Isso foi levantado durante a troca de informações dele com o comandante?
Fatores relacionados a este relatório
Consciência Situacional: A consciência situacional coletiva é baseada na avaliação de risco formal e na adoção de procedimentos operacionais permanentes acordados. Também depende de todos entenderem o plano, sua função no plano e saberem o que fazer se as coisas derem errado (o plano de resposta à emergência).
Capacidade: A tripulação neste incidente não tinha experiência recente de saída de dique seco e teve que contar com os três dock masters. A diferença de experiência e capacidade tornou difícil para a tripulação levantar dúvidas ou preocupações? Ao redigir as avaliações de risco para tarefas incomuns ou não frequentes, você considera a “capacidade”? Como seu navio fortalece uma cultura de “questionamento”?
Pressão: A saída do dique ocorreu mesmo com as condições meteorológicas inadequadas. Os diques secos geralmente não têm disponibilidade e a permanência excessiva pode ser financeiramente cara. O comandante e a tripulação se sentiram pressionados a sair, embora as condições não fossem seguras?
O trabalho em equipe é situacional: equipes que têm um desempenho forte em situações familiares podem não se sair bem ao enfrentar desafios desconhecidos. Isso leva tempo, exige liderança e uma comunicação aberta. Como sua empresa garante que sua equipe esteja pronta para enfrentar sua próxima tarefa?
Treinamento: A tripulação não respondeu adequadamente à falha de máquinas. Você realiza regularmente exercícios de falha de máquinas em sua embarcação?