Paunang Ulat
Ang barko ay nag-undock kasunod ng isang matagumpay na survey sa dry-dock. Ang plano ay lumipat sa isang panloob na anchorage upang magsagawa ng mga sea trials bago ang kaniyang nakatakdang pag-alis. Ang barko ay nasa napakagaan na kondisyon, may draft na 5m at freeboard na 17m.
Nakumpleto ng mga team mula sa deck at engine room ang kanilang mga pamamaraan bago ang pag-alis, ngunit hindi pa nasubok ang pangunahing makina. Isang passage plan ang inihanda na siyang ibinigay sa piloto mula sa Master. Tatlong dock masters din ang dumalo. Inaasahan ang malakas na hangin (27 knots na may pagbugsong hanggang 35 knots) mula sa port side.
Limang tugs ang ginamit, dalawa ang nakakabit sa bow, isa ay nakakabit sa stern, habang naka-âstand byâ naman ang dalawa pa. Ang pangunahing makina ay itinakda sa âStand Byâ, at sinimulang hilahin palabas ng pantalan ang barko gamit ang mga tugs. Sa paglabas ng barko sa pantalan, ang dalawang tugs sa bow ay pinakawalan at ang bridge ay nag-utos ng âDead Slow Asternâ sa telegraph. Ngunit, nabigong tumugon ang makina, at dito na nagsimulang mag-drift ang barko papuntang starboard dahil sa malakas na hangin. Ang isa sa mga tugs ay inabisuhang pumuwesto sa port side at hilahin ang barko patungo sa daungan. Ang tug na nakakabit sa stern ay hindi binigyan nang anumang utos, kaya hindi ito tumulong.
Ang barko ay napaanod sa isang bagong gawa at nakataling barko na nagtamo ng lubhang pagkasira, gayundin ang ilang mga kalapit na pasilidad sa pantalan. Sa kabutihang palad, walang nasawi o polusyon sa insidente. Di-nagtagal, ang ikatlong tug ay mabilis na pumuwesto sa port side, at nagawang imaniobra ng piloto ang barko patungo sa nakatalagang anchorage. Isang pagsisiyasat ang isinagawa ng mga awtoridad, mga may-ari at manufacturer ng makina na kung saan natagpuan ang exhaust valve ay hindi nai-calibrate nang maayos habang nasa dry-dock.
Komento ng CHIRP
Ang pagmamaniobra sa loob at labas ng dry dock ay maaaring hindi pamilyar na operasyon para sa karamihan ng mga tripulante sa barko. Ang aming maritime advisors ay nagtanong kung bakit ang barko ay pinayagang mag-undock, dahil sa napakalakas na hangin, at nagtanong kung ito ba ay dahil sa commercial pressure?
Ang pagkakaroon ng tatlong dock masters at limang tugs ay nagpapahiwatig ng isang nabuong plano. Gayunpaman, ang kakulangan ng koordinasyon sa isang makatwiran at inaasahang pangyayari (ang pagpalya ng makina) ay nagpapahiwatig ng kawalan sa planong pang-emergency o hindi sapat. Karamihan sa mga tugs ay may kakayahang palakasin pa kaysa sa maaari nilang hilahin, ngunit ang tatlong magagamit na tugs ay hindi inutusang âtumulak paâ upang mapigilan ang pag-anod na dulot ng malakas na hangin.
Ang kawalan ng pagsusuri sa main engine bago umalis, sa kabila ng mahalagang pagsasa-aayos, ay isang malaking kabiguan hinggil sa risk mitigation at sumasalamin sa hindi maayos na pamamahala, pangangasiwa, at organisasyon.
Dahil sa pagiging malapit ng mga barko sa labas ng dry-dock at ang umiiral na kondisyon ng hangin sa baybayin, ang risk assessment, kabilang ang mga posibleng kahihinatnan para sa pagkawala ng kontrol ay hindi isinasaalang-alang. Hindi rin isinasaalang-alang ang emergency anchoring.
Mga Pangunahing Isyu na Kaugnay sa Ulat na Ito
Situational Awareness (SA) â Ang pinagsama-samang kamalayan sa sitwasyon ay nakabatay sa pormal na Risk Assessment at ang pagpapatibay ng mga napagkasunduang Standing Operating Procedures. Umaasa rin ito sa pag-unawa ng lahat sa plano at sa kanilang bahagi dito at sa pag-alam kung ano ang gagawin kung magkamali (ang emergency response plan).
Capability â Ang mga crew sa insidenteng ito ay wala pang karanasan sa pag-undock ng barko at kailangang umasa sa tatlong dock masters. Ang pagkakaiba ba sa karanasan at kakayahan ay naging mahirap para sa crew na magtanong o pagaalala? Kapag isinusulat ang mga risk assessments para sa hindi karaniwan o madalang na mga gawain, isinasaalang-alang mo ba ang âkakayahanâ? Paano binibigyang kapangyarihan ng iyong barko na magkaroon ng âchallengeâ culture?
Pressure â Natuloy ang undocking kahit na hindi maganda ang panahon. Karaniwang fully booked na ang mga dry dock, at maaaring magastos sa pananalapi ang overstaying. Nakaramdam ba ng pressure ang master at crew na mag-undock kahit na hindi ligtas ang mga kondisyon?
Teamwork is situational: ang mga crew na mahusay gumanap sa mga pamilyar na sitwasyon ay maaaring hindi mahusay kapag nahaharap sa hindi pamilyar na mga hamon. Ito ay nangangailangan ng oras, pamumuno at bukas na komunikasyon. Paano tinitiyak ng inyong kumpanya na handa ang inyong team na harapin ang susunod nitong gawain?
Training â Ang mga crew ay hindi tumugon nang naaangkop sa pagkasira ng makinarya. Regular ka bang nagsasagawa ng machinery breakdown drills sa inyong barko?