M1852

13th July 2022

Falha de m√°quinas resulta em abalroamento

Relatório Inicial

A embarca√ß√£o estava deixando o dique seco ap√≥s uma inspe√ß√£o bem-sucedida. O plano era seguir para um fundeadouro em √°guas abrigadas e realizar as provas de mar antes de sua partida programada. A embarca√ß√£o estava em condi√ß√Ķes muito leves com calado de 5m e borda livre de 17m.
A tripulação concluiu seus procedimentos de pré-partida, mas o motor principal não foi testado. Um plano de passagem havia sido preparado, e este foi entregue ao prático pelo comandante. Três dock masters também estavam presentes e havia uma previsão de ventos fortes (27 até 35 nós) por bombordo.
Cinco rebocadores estavam presentes, dois na proa, um na popa e outros dois de sobreaviso. O motor principal foi ajustado para a condi√ß√£o de stand-by e a embarca√ß√£o foi puxada para fora do dique pelos rebocadores. Quando o navio saiu do dique, os dois rebocadores na proa foram liberados e o passadi√ßo ordenou ‚Äúmuito devagar adiante‚ÄĚ no tel√©grafo. O motor n√£o respondeu e a embarca√ß√£o come√ßou a derivar para boreste por causa dos ventos fortes.
Um dos rebocadores foi instru√≠do a colher cabo rapidamente e puxar a embarca√ß√£o para bombordo. O rebocador da popa n√£o recebeu instru√ß√Ķes, e por isso permaneceu como estava.
A embarca√ß√£o ent√£o derivou para cima de um navio rec√©m constru√≠do que estava amarrado no cais e que foi amplamente danificado, assim como algumas das instala√ß√Ķes costeiras pr√≥ximas. Felizmente n√£o houve v√≠timas ou polui√ß√£o.
Pouco tempo depois, um terceiro rebocador colheu cabo rapidamente por bombordo e o prático conseguiu manobrar a embarcação até o fundeadouro. Uma investigação realizada pelas autoridades, armadores e pelo fabricante do motor descobriu que as válvulas de descarga dos cabeçotes do motor principal não foram devidamente ajustadas enquanto o navio estava no dique seco.

Coment√°rio CHIRP

Manobrar para dentro e para fora de um dique seco seria uma opera√ß√£o desconhecida para a maioria das tripula√ß√Ķes de navios. Nossos consultores mar√≠timos questionaram por que o navio foi autorizado a sair do dique se os ventos estavam muito fortes e perguntaram se isso era devido √† press√£o comercial.
A presen√ßa de dock masters e cinco rebocadores sugere que um plano foi desenvolvido. Ainda assim, a falta de uma resposta coordenada a um evento razoavelmente previs√≠vel (a falha do motor) indica que o plano de resposta a emerg√™ncias estava ausente ou era inadequado. A maioria dos rebocadores pode empurrar com mais for√ßa do que puxar, mas os tr√™s rebocadores dispon√≠veis n√£o foram ordenados a ‚Äúempurrar‚ÄĚ para impedir a deriva causada pelo vento forte.

O fato de o motor principal não ter sido testado antes da partida, apesar de ter passado por reparos significativos, é uma grande falha na mitigação de riscos e reflete negativamente na gestão, supervisão e organização.

Dada a proximidade de embarca√ß√Ķes imediatamente fora do dique seco e as condi√ß√Ķes predominantes de vento, a avalia√ß√£o de risco, incluindo as consequ√™ncias da perda de m√°quinas, n√£o foi considerada. O fundeio de emerg√™ncia tamb√©m n√£o foi considerado.

O pr√°tico local deveria ter insistido que o motor principal fosse testado antes da partida. Isso foi levantado durante a troca de informa√ß√Ķes dele com o comandante?

Principais quest√Ķes relacionadas a este relat√≥rio

Consciência Situacional: A consciência situacional coletiva é baseada na avaliação de risco formal e na adoção de procedimentos operacionais permanentes acordados. Também depende de todos entenderem o plano, sua função no plano e saberem o que fazer se as coisas derem errado (o plano de resposta à emergência).

Capacidade: A tripula√ß√£o neste incidente n√£o tinha experi√™ncia recente de sa√≠da de dique seco e teve que contar com os tr√™s dock masters. A diferen√ßa de experi√™ncia e capacidade tornou dif√≠cil para a tripula√ß√£o levantar d√ļvidas ou preocupa√ß√Ķes? Ao redigir as avalia√ß√Ķes de risco para tarefas incomuns ou n√£o frequentes, voc√™ considera a ‚Äúcapacidade‚ÄĚ? Como seu navio fortalece uma cultura de ‚Äúquestionamento‚ÄĚ?

Press√£o: A sa√≠da do dique ocorreu mesmo com as condi√ß√Ķes meteorol√≥gicas inadequadas. Os diques secos geralmente n√£o t√™m disponibilidade e a perman√™ncia excessiva pode ser financeiramente cara. O comandante e a tripula√ß√£o se sentiram pressionados a sair, embora as condi√ß√Ķes n√£o fossem seguras?
O trabalho em equipe √© situacional: equipes que t√™m um desempenho forte em situa√ß√Ķes familiares podem n√£o se sair bem ao enfrentar desafios desconhecidos. Isso leva tempo, exige lideran√ßa e uma comunica√ß√£o aberta. Como sua empresa garante que sua equipe esteja pronta para enfrentar sua pr√≥xima tarefa?

Treinamento: A tripulação não respondeu adequadamente à falha de máquinas. Você realiza regularmente exercícios de falha de máquinas em sua embarcação?

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