Relatório inicial
A troca de informações entre o comandante e o prático foi concluída sem problemas ou limitações registradas. Um rebocador foi posicionado rapidamente à ré da embarcação antes da chegada à entrada do canal do porto.
O prático guinou para boreste na entrada do porto, conforme preconizado pelo plano de passagem, mas nenhuma quebra de guinada foi realizada e o navio continuou a derivar para boreste. O prático então solicitou leme para bombordo e, neste momento, a indicação do leme indicava que ele estava travado todo à boreste. Neste momento a equipe do passadiço informou ao prático que o navio havia perdido o governo. Não houve alarme sonoro no passadiço para indicar qualquer defeito ou perda de controle do sistema de governo.
O motor foi imediatamente parado e o rebocador recebeu ordem de puxar o navio para interromper seu avanço, que foi reduzido de 4,2 nós para 0,4 nós.
O comandante restabeleceu o governo no modo Non-Follow Up (NFU) e o leme foi trazido de volta para a posição “a meio”. Com o navio em posição segura no porto, o comandante e o chefe de máquinas informaram que o defeito havia sido corrigido. O prático instruiu o comandante a testar minuciosamente o sistema de governo antes de prosseguir para o berço de atracação. Quando concluído, o navio foi atracado com segurança.
Comentário CHIRP
Este relato é um exemplo de uma boa cultura de segurança em ação. Como resultado de uma avaliação de risco abrangente que incluiu planejamento de contingência, o rebocador foi mobilizado e posicionado por ante a ré da embarcação. A troca de informações entre o comandante e o prático permitiu que o prático se integrasse rapidamente à equipe do passadiço e eles atuaram como uma só equipe durante o incidente.
Dependendo da natureza da falha, um alarme sonoro pode não soar e o indicador de ângulo do leme é a referência mais confiável da ocorrência de uma falha. Isso foi rapidamente detectado pela equipe de serviço no passadiço, permitindo que o prático reduzisse a velocidade ordenando que o rebocador posicionado na popa agisse. Assim que a equipe de máquinas informou que o problema foi resolvido, a equipe do passadiço realizou verificações confirmatórias e a embarcação seguiu para uma atracação segura.
Fatores relacionados a este relatório
Cultura – Você tem certeza de que a cultura de segurança a bordo de sua embarcação é semelhante à demonstrada aqui?
Comunicações – Como as comunicações eram boas, até mesmo as estações externas (praça de máquinas, rebocador e tripulação do navio) estavam cientes do que estava acontecendo e do que tinham que fazer. Este é um excelente exemplo a seguir.
Trabalho em equipe – O prático, o comandante, a equipe do passadiço, os maquinistas e a tripulação do rebocador operaram em harmonia porque tinham um modelo mental compartilhado do problema e das ações necessárias. A insistência do prático em que todo o sistema de governo fosse testado antes da atracação foi correta. A autoridade portuária deve ser elogiada por adotar essa abordagem completa para mitigação de riscos.
A troca de informações entre o comandante e o prático permitiu que o prático se integrasse rapidamente à equipe do passadiço e eles atuaram como um time durante o incidente