Paunang Ulat
Ang master-pilot exchange ay nakumpleto ng walang naging depekto o limitasyong naitala. Mabilis ang ginawang paghatak sa centre line bago dumating sa harbour entrance.
Ang piloto ay binago sa starboard sa harbour entrance sang-ayon sa passage plan, subalit walang counter helm na ginamit, at ang barko ay patuloy na gumewang sa starboard. Ang piloto ay nagbigay ng positibong utos na mag-‘hard to port’. Sa puntong ito, ang helm indication ay nagpapakita naman ng ‘hard to starboard’. Iniulat ng bridge team sa piloto na nawalan ng steering control ang barko. Walang naririnig na alarma sa bridge upang ipahiwatig ang alinmang depekto o kawalan ng kontrol sa steering control system.
Ang makina ay dali-daling pinahinto, at inatasan na hilahing pabalik upang mapatigil ang headway ng barko na nabawasan mula 4.2kn hanggang 0.4kn.
Muling na-establish ng master ang kontrol sa rudder sa Non-Follow Up (NFU) mode, at ang rudder ay dinala pabalik sa midships. Nang nasa ligtas na posisyon na ang barko sa harbour, iniulat na ng master at mga inhinyero na naiwasto na ang depekto. Inutusan ng piloto ang master na suriing maigi ang steering gear system bago magpatuloy sa pag-berth. Matapos nito, ang barko ay ligtas na nakapag-berth.
Komento ng CHIRP
Ang ulat na ito ay halimbawa ng magandang safety culture. Bilang resulta ng isang komprehensibong risk assessment na kinabibilangan ng contingency planning, ang paghatak ay ginawang mabilis sa likod. Hinayaan ng master-pilot exchange na mabilis na makapag-integrate sa bridge team. Sila ay kumilos bilang isang team sa panahon ng insidente.
Depende sa klase ng breakdown, maaaring hindi tumunog ang isang alarma, at ang rudder indication ay ang pinakamaaasahang indicator na mayroong nagaganap na breakdown. Ito ay mabilis na natukoy ng alert bridge team, at ang piloto ay nakapagbawas ng speed sa pamamagitan ng pag-uutos na isagawa ang mahigpit na paghatak. Makaraaang maiulat na ng engineering team na ayos na ang problema, ang bridge team ay nagsagawa ng confirmatory checks, at ang barko ay nagpatuloy ng ligtas.
Mga Pangunahing Isyu na Kaugnay sa Ulat na Ito
Culture – Tiwala ka ba na ang safety board sa inyong barko ay kaparehas ng ipinakita dito?
Communications – Dahil mahusay ang pinakitang komunikasyon, kahit ang mga outstations (engine room, tug, at parte ng barko) ay alam kung anong nangyayari at kung anong kanilang kailangang gawin. Ito ay isang napakahusay na halimbawa na dapat sundin.
Teamwork – Ang piloto, master, bridge team, engineers at tug crew ay nakapag-operate ng may pagkakaisa dahil mayroon silang shared mental mode ng isyu at mga aksyon na dapat gawin. Ang pagpupumilit ng piloto na suriin muna ang kabuoang steering control system bago mag-berth ay tama. Ang port authority ay dapat purihin sa pagkakaroon ng ganitong masusing approach sa risk mitigation.
Hinayaan ng master-pilot exchange na mabilis na makapag-integrate sa bridge team. Sila ay kumilos bilang isang team sa panahon ng insidente.