CHIRP
Confidential Human Factors Incident Reporting Programme
M2207
https://chirp.co.uk/pt-pt/report/m2207/

M2207

Posted on 27.02.2024 by Adam Parnell

Category:

Report TitlePotencial incidente letal: manutenção de elevadores

Initial Report

Nosso colaborador afirmou que eles foram solicitados a abrir as portas do elevador de uma embarcação para que uma equipe pudesse subir até o topo do equipamento para realizar uma limpeza.

O colaborador explicou à equipe de limpeza por que isso não aconteceria e informou como eles deveriam se planejar para fazer o trabalho. O colaborador forneceu uma cópia de um relatório de incidente do Estado de bandeira destacando um ferimento grave em um membro da tripulação, que é produzido aqui:

Um maquinista sênior em um grande iate estava preparando o elevador de passageiros para um técnico de serviço realizar trabalhos de reparação nos revestimentos decorativos no poço do elevador. O técnico não era autorizado pelo fabricante do elevador ou a qualquer fornecedor de serviços de elevador e estava a bordo apenas para cuidar dos revestimentos decorativos no eixo do elevador.

O maquinista chamou o elevador para o passadiço e, em seguida, entrou no poço do elevador pelo topo do carro, abrindo manualmente a porta no convés e acessando o topo do elevador. Quando as portas do elevador se fecharam, ele então subiu para convés, esmagando o maquinista entre o topo do carro e o topo do poço do elevador. O maquinista sofreu ferimentos graves nas pernas e tornozelos e ficou afastado do trabalho por um tempo considerável.

O colaborador está confiante de que práticas semelhantes estão ocorrendo em outros navios com elevadores e quis chamar nossa atenção para isso. Embora nada tenha acontecido neste caso, houve incidentes em que pessoas foram esmagadas até a morte quando trabalhavam no topo de um elevador que não estava devidamente isolado.

Comment

O CHIRP contactou o Estado de bandeira para obter mais informações sobre este incidente. Eles prontamente ajudaram o CHIRP contando os detalhes que levaram à grave lesão.

Este trabalho é o similar ao trabalho em altura e deve ser tratado em conformidade. A permissão de trabalho deve fazer parte do processo e fazer parte da avaliação dos riscos. Crucialmente, um Lock Out – Tag Out – Try Out (LOTOTO) deve ser implementado e verificado antes de qualquer trabalho ser executado. O Try-Out para a sigla LOTOTO é uma evolução do termo original LOTO e mostra um maior aumento da segurança da hierarquia de controles.

O relatório destaca que este incidente foi classificado como uma “violação de otimização”, onde o maquinista tentou facilitar o trabalho ao não isolar totalmente a fonte de energia principal do elevador.

Para a maioria das empresas, a manutenção do elevador é realizada pelo fabricante do equipamento (OEM). No entanto, o navio tem sempre o dever de zelar para que os controles de segurança a bordo abranjam o contratante de manutenção. Este critério deve ser aplicado mesmo que o contratante tenha seus próprios requisitos de segurança.

O CHIRP observa que o maquinista estava trabalhando sozinho, então não havia ninguém para verificar ou questionar qualquer comportamento inseguro.

Dado o número crescente de elevadores utilizados na navegação comercial, a CHIRP questiona se deve ser oferecido um curso introdutório de formação em manutenção de segurança para todos os oficiais do navio.

Key Issues

Cultura – A capacidade para este trabalho poderia ser melhorada, dado o alto risco associado às operações de elevação.

 Complacência – Foi demonstrada uma atitude casual em relação ao trabalho, o que provavelmente já foi evidente no passado e foi aceito como norma. O seu SMS tem procedimentos para manutenção de elevadores? Em caso afirmativo, estes procedimentos são mostrados aos técnicos que trabalham nos elevadores?

 Capacidade– Existem cursos introdutórios de treinamento de segurança para o pessoal do navio em manutenção de elevadores? Isso geralmente é deixado para um técnico qualificado pelo fabricante do elevador. Você costuma envolver o fabricate do seu elevador na manutenção?

M2207 - CHIRP