Початковий звіт
Вхід у порт судна з лоцманом на борту у денний час. Лоцман попросив змінити курс з 168° на 170°, щоб підготуватися до пологого повороту на наступному відрізку маршруту (160°).
Команда, подана лоцманом на стерно, була виконана. Потім лоцман подивився на свій портативний лоцманський пристрій (portable pilot unit, PPU). Коли він підняв очі, то побачив, що судно почало повертати ліворуч. Капітан та OOW виправили помилку саме тоді, коли лоцман зрозумів, що відбувається, і розворот був швидко зупинений.
Лоцман розглядав можливість того, що на стерні могли мати на увазі наступний курс (160°), який мав бути вліво. Візуально також праворуч по носу добре виднівся знак, що обгороджує мілину, і стерновий, можливо, інтуїтивно повернув, щоб визначити відстань до навігаційної небезпеки. Лоцман пояснив інцидент людським фактором. Ця помилка, на його думку, підкреслює необхідність перевіряти індикатор кута перекладання стерна при кожній зміні курсу.
Коментар CHIRP
Звітувач (лоцман) заслуговує на похвалу за самозвіт. Це є ознакою високої культури безпеки у порту. Аналогічним чином, використання замкнутого циклу комунікації між лоцманом і стерновим та швидка постанова завдань капітаном і OOW вказують на сильну культуру безпеки серед екіпажу.
Замкнутий цикл зв’язку є рекомендованим протоколом для всіх критично важливих для безпеки комунікацій.
Ряд зовнішніх стресових факторів можуть вплинути на те, як стерновий реагує на команди. Створення належного комунікаційного середовища з чіткими, лаконічними повідомленнями допоможе стерновому правильно інтерпретувати команди. Попереднє оголошення намірів на стерно у критичні моменти лоцманської проводки допомагає команді містка прогнозувати дії лоцмана. У даному випадку більш чіткою була б команда: “Стерно праворуч, курс 170°”. Іноді лоцмани доповнюють свої усні команди невербальними сигналами, такими як підняття руки або указання потрібного напрямку для мінімізації ризику непорозуміння. Це хороша практика, якої CHIRP заохочує дотримуватись OOW та лоцманів.
Фактори, що стосуються цього звіту
Комунікація – Забезпечення того, що усна команда отримана і зрозуміла, а бажаний результат реалізований, має вирішальне значення під час навігаційних маневрів.
Різні лоцмани і різні команди містку будуть робити все трохи по-різному. Використання замкнутого циклу комунікації на всіх етапах лоцманської проводки для подання команд на стерно і двигун дозволяє забезпечити узгодженість і підвищити безпеку навігації.
Оповіщення – Інформування команди містка про поточні та майбутні наміри зменшує ризик помилок при прогнозуванні та неправильного тлумачення наказів. Це особливо корисно у випадках високого або низького навантаження.
Командна робота – Капітан і OOW швидко відреагували на помилку; це свідчить про високий рівень навичок командної роботи. Через те, що часто лоцмани мають багато роботи протягом дня, вони відчувають втому і час від часу роблять помилки. Саме в ці моменти їм потрібна підтримка команди містка. Наступного разу, опинившись на містку, подумайте, наскільки ефективно ви працюєте в команді і що ви можете покращити. Чи проводить ваша команда на містку дебріфінги після прибуття/виходу з порту?