Початковий звіт
Лоцман піднявся на борт танкера, який стояв на якорі. Коли він дістався до верху трапа, то побачив, що він прикріплений до прогнилих перил, поблизу не було відповідних поручнів, а на палубі поруч з місцем посадки існувала загроза спіткнутися і впасти.
Коли лоцман запитав про це капітана, йому відповіли, що трап так зазвичай не встановлюють, і натомість він був переміщений відповідно до вказівок лоцманської станції щодо встановлення 7-метрового трапа. Це вище максимальної висоти 5 м у звичайному місці посадки, тому трап перемістили.
Коментар CHIRP
Капітан повинен був оскаржити прохання лоцманської станції перемістити трап зі звичайного положення з міркувань безпеки. У багатьох культурах не прийнято ставити під сумнів рішення авторитетних осіб. Це могло б мати місце і в даній ситуації. Однак капітан і команда знають власне судно краще за інших! Якщо запит був зроблений через сильне хвилювання моря або значні брижі, CHIRP задалися б питанням, чи була б безпечна посадка в таких умовах можлива.
Фактори, що стосуються цього звіту
Комунікація – Судна повинні оскаржувати будь-які вказівки, що вимагають відхилення від встановлених процедур, особливо, якщо під загрозу ставиться безпека.
Ситуаційна обізнаність – Перед початком будь-якої діяльності, особливо тієї, яка відхиляється від звичайних процедур, життєво важливо проводити динамічну оцінку ризиків для забезпечення безпеки. Якби вона була ефективною, екіпаж би помітив, що точка кріплення трапа була непридатною.
Культура – Поганий технічний стан вказує на те, що культура безпеки і технічного обслуговування судна була неадекватною. Це також свідчить про відсутність зовнішніх інспекцій та аудитів на організаційному рівні.
Тиск – Екіпаж свідомо поставив себе під тиск, щоб забезпечити лоцманський трап на висоті 7 м, незважаючи на розуміння небезпеки.