不质疑权威导致的危险事件

初步报告

一名引航员在油轮锚泊时登上该船。当他爬到梯子顶部时，发现引水梯系在一根严重锈蚀的栏杆上，附近没有合适的扶手，登船点附近的甲板上存在很多被绊倒的风险。

当引航员向船长提出这个问题时，船长告知引航员说引水梯通常不安装在该位置，但按照引航站的要求需布置一个高7米的引水梯，而这高于该轮引航员登船点的高度（最大高度5米），因此船上将引水梯挪至此处布置。

与本报告相关的关键问题

沟通——船方应质疑任何偏离已认证的程序的指令，特别是在可能危及安全的情况下。

情景意识——在执行任何行动之前，特别是偏离正常程序的行动，开展动态风险评估对于确保安全至关重要。如果能够有效执行风险评估，船员应该能注意到引水梯的系固点不合适。

文化——维护保养状况不佳表明船舶的安全和维护保养文化氛围有所欠缺。此外，它还表明船上缺乏组织层面的外部检查和审计。

压力——尽管船员们知道在其它位置布置一个7m高的引水梯比在指定登船点布置时的安全性低，但船员们还是在自我施加压力的情况下完成了引水梯布置。