Неправильне реагування на витік палива призводить до незапланованого відключення живлення

Судно покинуло док і вийшло в море для проведення ходових випробувань після тривалого перебування в сухому доці, де проводилися роботи над обома головними двигунами. На борту також перебували фахівець для аналізу вібрацій та інспектор класифікаційного товариства. Обидва генератори були увімкнені та підключені до електричного щита.

Поки судно все ще проходило хвилеріз старший механік відключив один з генераторів від розподільного щита, але залишив його увімкненим в режимі охолодження. Він не повідомив на місток про це.

Другий механік знаходився в машинному відділенні поруч з генераторами, допомагаючи фахівцю з вібрації знімати показники з редуктора. Вони помітили, що паливопровід високого тиску, який веде до одного з генераторів, лопнув і масло бризкало на гарячий випускний маніфольд.

Другий механік натиснув кнопку аварійної зупинки генератора, і на судні повністю відмовила система електропостачання якраз в той момент, коли воно проходило хвилеріз. У результаті було втрачено все навігаційне управління, але, на щастя, спрацював аварійний генератор, і подача електроенергії була швидко відновлена.

Старший механік у машинному відділенні повинен був попросити дозволу містка, перш ніж змінювати стан механізмів судна, щоб команда на містку завжди була обізнана про обмеження потужності та тяги – особливо під час маневрування у порту або під час виходу з нього. Оскільки розмова також транслювалася б по гучномовцях у машинному відділенні, ті, хто знаходився в машинному відділенні, знали б, що судно забезпечується електроенергією лише одиним генератором.

Після тривалого перебування в сухому доці, і особливо якщо фізичний стан судна був змінений, слід переглянути оцінки небезпек і ризиків і ввести посилений контроль, наприклад, виставити додаткових вахтових офіцерів при виході з порту.

Комунікація – Необхідно оновити процедури відновлення стандартної комунікації, особливо після тривалого перебування в сухому доці. Відключати генератор від мережі і не повідомляти про це команді машинного відділення і містку було небезпечно.

Командна робота – Потрібно поліпшити рівень командної роботи для забезпечення працездатності машинного відділення, яке було піддано капітальному ремонту зовнішніми підрядниками і персоналом судна. Слід розглянути введення посиленого періоду несення вахти протягом першого дня і ночі після повернення у море. Це зменшує ризик того, що щось піде не так.

Відволікаючі фактори – Перевірка стану машинного відділення та всього допоміжного обладнання має бути пріоритетним завданням, і ніщо не повинно відволікати команду машинного відділення від нього.

Компетентність – Для роботи в сухому доці потрібно, щоб персонал судна мав хорошу експлуатаційну адаптивність і високий рівень знань про ризики. Керівництву слід подбати про те, щоб певні члени екіпажу судна мали це на увазі при плануванні постановки у сухий док.

distraction, lack_of_knowledge, poor_communication, teamwork