Initial Report
我们的报告者表示，他们被要求打开船舶的电梯门，以便清洁人员可以乘坐电梯到达顶部进行清洁。
报告者向清洁人员解释了为什么不能这样做，以及他们必须如何计划做这项工作。报告者提供了一份船旗国事故报告的副本，其中突出显示了一名船员严重受伤的情况，报告内容如下：
一艘大型游艇上的一名高级轮机员正在为一名服务技术员准备乘客电梯，以便对电梯井内的装饰层进行修补工作。该技术人员与电梯制造商或任何电梯服务供应商均无关联，其上船的唯一目的是对电梯井道内的装饰层进行维修。
高级轮机员将电梯轿厢驶至驾驶台甲板，然后通过手动打开阳光甲板上的门进入电梯井，登上电梯轿厢顶部。当阳光甲板上的电梯门关闭时，电梯上升至阳光甲板位置，将轮机员压在电梯轿厢顶部和电梯井道顶部之间。该轮机员的腿部和脚踝严重受伤，停工相当长一段时间。
记者相信，在其他有电梯的船上也有类似的做法，并希望这能引起我们的注意。虽然此次事件没有发生任何意外，但在没有适当隔离的电梯顶部工作时，也曾发生过有人被压死的事件。
CHIRP Comment
CHIRP联系了船旗国，以了解有关这一事件的更多信息。他们欣然协助CHIRP，讲述了导致严重受伤的细节。
这项工作等同于高空作业，必须给予相应的对待。工作许可必须是流程的一部分，也是风险评估的一部分。最重要的是，在进行任何工作之前，必须实施锁定-挂牌-尝试（LOTOTO）并进行交叉检查。首字母缩写LOTOTO的”尝试”（Try-Out）是LOTO原始术语的演变，表明控制层次的安全得到了进一步提高。
报告强调，这起事故被归类为”优化违规”，轮机员试图通过未完全隔离电梯的主电源来简化工作。
对于大多数公司来说，电梯维护都是由原始设备制造商(OEM)进行的。但是，船舶始终有责任确保船上的安全控制涵盖到维护承包商的内容。如果承包商有自己的安全要求，必须执行。
CHIRP指出，当时轮机员独自一人工作，因此没有人对任何不安全行为进行交叉检查或提出质疑。
鉴于商船中使用的电梯越来越多，CHIRP质疑是否应为所有船舶高级船员提供安全维护的入门培训课程。
Key Issues relating to this report
文化——考虑到电梯运行的高风险，这项工作的能力有待提高。
自满——对工作表现出随意的态度，这可能在过去就很明显，并已被接受为常态。你们公司的SMS是否有电梯维护程序？如果有，是否向电梯维护承包商公布了这些程序？
能力——是否为船上工作人员提供了电梯维护方面的安全入门培训课程？通常这项工作由电梯制造商的合格技术人员来完成。您是否让您的电梯制造商参与其中？