[注:CHIRP收到了一家公司的报告，他们很乐意分享他们的安全经验。CHIRP赞扬了他们的透明度和对安全的承诺，并欢迎其他有类似想法的组织提供报告。]
由3名船员负责更换存放在主甲板上指定位置的货物起重机抓斗上的钢丝缆。当时天气晴朗，工作人员采取了高空作业预防措施，包括办理工作许可证。
这项工作从早上开始，晚上完成。其中两名船员率先先从抓斗上下来。随后，余下的高级船员在准备下来时松开了安全带。不幸的是，他失足从5米高的平台栏杆上掉了下来，又从1米高的地方掉到了下面的甲板上。他头部受伤，被送往船上的医疗室。船长通过无线电寻求医疗建议，但船员在事故发生大约一小时后因伤死亡。
抓斗的形状、大小和位置意味着抓握点和着脚点的条件很差，但船员可能认为其中的风险是可以接受的，而且在他的控制范围内。船上的防跌落设备对于垂直运动的防护效果并不理想，所以使用诸如双腿能量吸收挂绳之类的设备缓解冲击会更合适。该设备属于必须解开安全带才能在工作地点上升或下降的类型。
该船的安全管理体系程序没有提到进出高处场所相关的危险，也不能确定上下抓斗的风险是否已经评估。
