艘长17米、吃水2.5米的帆船在开阔海域航行,船上有船长和五名船员。他们接近了一个海图水深完全没问题的港口。然而,海图注释指出,码头入口容易淤积,船只应谨慎航行并密切关注测深仪。
离码头入口约一英里处,船帆已经放下,发动机开动了。船员使用了该地区的引水员手册和最新的纸质海图。这些文件警示了从码头防波堤向外延伸至50米有浅水区域,并建议注意保持距离。
当他们接近入口时,随着深度的减小,接下来的海水变得更加明显。考虑到引水员手册的警告,他们避开了防波堤的末端,预计会看到三个右舷横向浮标和四个左舷横向浮标引导他们进港。
他们开始转向右舷,看到入口内有一组左右舷横向浮标,并在它们之间划了一条航线。对深度进行了监测,但富余水深快速减小,降至龙骨下1米以下。
由于相信这是海图上所警示的浅水区域之一,他们继续前进,但很快就搁浅了。发动机紧急倒车,但海浪正把他们推向海滩。他们尚能够使用艏侧推将船的头部推向到海上,并抛下船锚。
幸运的是,船只重新浮起,他们能够驶入码头,沿着比引水员手册中建议的更靠近防波堤的路线行驶。因为他们在前一小时观察到,类似大小的船只成功使用了这条路线。
当船只被抬出水面并进行检查时,仅发现龙骨球艏有表面损坏。
报告者澄清说,由于没有参考海图注释,并根据其关于进港通道有淤积的信息采取行动,导致了错误。报告者过于专注于引水员手册中关于港口防波堤延伸出浅水区的建议,但那已经是四年前的手册。
当水深开始减小时,游艇没有停下来并后退,而是继续进港,导致搁浅。
报告者还告知CHIRP,涡轮增压器当时有未经诊断的故障,游艇发动机没有以全速运转。虽然在平静海况下,它可以以6至7节的速度推进游艇,但在紧急情况下,动力不足。
本报告强调了使用旧的导航数据源的危险。实际深度和预期深度之间的差异应该是船员们的一个“危险信号”,水深不一定在船员认为的位置。尽管船员转向并确保了他们认为是安全的距离,但他们转向太快了,因为他们没有看到预期数量的侧向浮标。报告中有证据表明存在确认偏差——他们认为自己处于正确的位置,并将迅速变浅的地面解释为“浅层点”。正确的做法是掉头确认他们的位置。
CHIRP希望加强这一要求,即帆船上性能良好的发动机应被视为基本安全项目,不仅适用于搁浅时的情况,还适用于避免碰撞、人员落水情况以及在近距离回遇情况下执行紧急停车。
情境意识——引水员手册已经过期好几年了,很可能不再准确描述海底深度。在防波堤周围改变航向之前,预计的侧向浮标数量不可见。尽管第二次进入码头是成功的,但这主要是基于对其他船只所走路线的推测。
沟通——联系港口当局询问最新的海底变化,本应考虑为更安全的进港方式。如果您第一次接近港口,您会这样做吗?
习惯性做法——尽管大多数海图和引水员手册都是每年发布的,但许多游艇所有者承认,为了节省成本,他们只是每隔几年更新一次。与事故的潜在成本相比,这是一种虚假的节省。同样,发动机维护费用可能很高,但可能是事故和未遂事件的区别。