M2102

23rd March 2023

注意:捷径会咬人!

初步报告

渔业加工船上的轮机员需要对用于移动鱼箱的传送带进行维护。当加工平台的工作因工作人员休息而暂时停止时,轮机员激活了紧急停止按钮,以便在他们工作时传送带不会被重新启动。轮机员应该已通知工作人员他们将要开展的维护工作。

工间茶歇之后,当加工重新开始,轮机员想检查链条上的张力是否正确。当轮机员正用手检查链条的张力时,一个靠近的鱼箱激活了一个传感器,并立即启动了传送带,导致链轮和链条开始移动。轮机员的应激反应是将手向后拉,因为他们的手指被夹在皮带下,导致撕掉了部分指尖。

啁啾评论

轮机员未能完全隔离系统,并认为激活紧急停止按钮将阻止系统运行。CHIRP联系了该公司,收到了非常积极的反馈,并说明他们将如何确保防止此类事件再次发生。

CHIRP被告知,风险已在本项工作的风险评估中确定;它不包括上锁、挂牌、摘牌(Lock Out, Tag on, Tag off, LOTOTO)程序,这些程序仅适用于电气系统,而不适用于带有移动部件的设备。该公司已进行了整改,将此安全程序纳入所有带有移动部件的设备。

在日常的工作计划会议上,必须向每个人简报将要开展的计划维修保养工作,以确保存在冲突的工作和活动可以被重新安排,并为工作任务分配足够的时间和资源。因为没有其他人知道轮机员的工作意图,事故结果可能会更加严重。

与本报告相关的关键问题

沟通——您的船舶是否有每日和每周的工作计划会议,以及是否将工作传达给其他船员?你会展示一个显示每日和每周工作活动的布告板吗?

压力——自我施加的时间压力导致人们走捷径。不应匆忙进行计划维修保养工作。

设计——在紧急停止按钮复位之前,传送带应该不可能重新启动。对于确立的工作前隔离程序,本案中紧急切断系统不是可接受的替代方案。

在日常的工作计划会议上,必须向每个人简报将要开展的计划维修保养工作,以确保存在冲突的工作和活动可以被重新安排。

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