CHIRP联系了船旗国,以了解有关这一事件的更多信息。他们欣然协助CHIRP,讲述了导致严重受伤的细节。
这项工作等同于高空作业,必须给予相应的对待。工作许可必须是流程的一部分,也是风险评估的一部分。最重要的是,在进行任何工作之前,必须实施锁定-挂牌-尝试(LOTOTO)并进行交叉检查。首字母缩写LOTOTO的”尝试”(Try-Out)是LOTO原始术语的演变,表明控制层次的安全得到了进一步提高。
报告强调,这起事故被归类为”优化违规”,轮机员试图通过未完全隔离电梯的主电源来简化工作。
对于大多数公司来说,电梯维护都是由原始设备制造商(OEM)进行的。但是,船舶始终有责任确保船上的安全控制涵盖到维护承包商的内容。如果承包商有自己的安全要求,必须执行。
CHIRP指出,当时轮机员独自一人工作,因此没有人对任何不安全行为进行交叉检查或提出质疑。
鉴于商船中使用的电梯越来越多,CHIRP质疑是否应为所有船舶高级船员提供安全维护的入门培训课程。