كانت هناك أنشطة عمل متضاربة عندما وقع الحادث، ولم يكن هناك وعي مشترك بالموقف.
بداية الحادثة تكمن في افتراضات معينة قام بها كل من أفراد الطاقم وسائق الشحن. عمل أفراد الطاقم على افتراض أن حركة الشحن لن تبدأ إلا بناءً على تعليمات صريحة من الشخص المسؤول المعين. إن اعتقادهم بأن الأضواء الحمراء الوامضة هي إجراء سلامة فعال لتنظيم حركة الشحن قد أدى إلى خلق ثقة زائدة، مما ساهم في وقوع الحادث. بالإضافة إلى ذلك، فقد أعربوا عن ثقتهم في أن وجود البوسون في مسار مركبة الشحن من شأنه أن يردع أي حركة في غير وقتها لمركبة الشحن. ومع ذلك، فإن البوسون، الذي كان في القطاع الأعمى من مركبة الشحن، لم يتمكن سائق الشحن من رؤيته، لذلك لم يقدم أي ردع جسدي.
وعلى العكس من ذلك، كان سائق الشحن ذو الخبرة متمسكًا بافتراضاته. عند رؤية إشارة إبهام لأعلى من مشغل الوصلات (والتي أكدت بالفعل توصيل خرطوم المياه العذبة)، فسرها السائق على أنها توجيه واضح للمضي قدمًا، متجاهلاً الأضواء الحمراء الوامضة.
أدى وجود البوسون في نقطة عمياء، غير مرئية للسائق، إلى إلغاء الحاجز البشري المقصود لمنع الحركة. يدعو مشروع CHIRP إلى استخدام الحواجز المادية بدلاً من الاعتماد على الوجود البشري، فحتى الحبل الملون أفضل من لا شيء. توصي CHIRP أيضًا بأن يرتدي مشغلو الوصلات الذين ليسوا من موظفي السفينة معاطف ملونة مختلفة/أغطية عالية الوضوح.
ظهرت العديد من الوجبات السريعة الهامة من هذا الحادث. وسلط الضوء على المخاطر الكامنة المرتبطة بأسطح المركبات وشدد على أهمية معالجة النقاط العمياء. وبرز الاتصال البصري المباشر مع السائقين كاستراتيجية اتصال أساسية، ولكنها استراتيجية يمكن أن يخطئ فيها سائقو الشحن، مما يؤكد على أهمية الإشارات التي لا لبس فيها.
وأظهر الحادث أيضًا أنه في حالة عدم وجود حاجز مادي، يمكن للسائقين بدء الحركة وفقًا لتقديرهم، بغض النظر عن تدابير التحكم مثل الأضواء الوامضة الحمراء. وقد سلط الحادث الضوء على عودة المخاطر إلى طبيعتها، وشدد على ضرورة اليقظة المستمرة، حتى بالنسبة للعمليات المألوفة والروتينية.
في نهاية المطاف، يعد هذا الحادث بمثابة تذكير بأنه حتى أفراد الطاقم وسائقي الشحن المهرة يمكن أن يواجهوا خطرًا أثناء المهام الروتينية. وهو يؤكد على أهمية التواصل الواضح والمفهوم عالميًا، لا سيما في البيئات الخطرة على متن عبارات الشحن RoRo. ولحسن الحظ لم يتعرض البوسني لأي إصابات جسدية.
يمكن العثور على فيديو IMCA يسلط الضوء على مخاطر وضع نفسك أمام خطر ما هنا: خط النار – IMCA (imca-int.com)

تشيد CHIRP بشدة بإدارة العبارة RoRo لمثل هذه المراجعة المفتوحة والصادقة لتقرير الحادث هذا. مثل هذه الحوادث نادرة، لكن شركة CHIRP على يقين من أن ثقافة السلامة في الشركة قد تحسنت، وأن حياة العاملين على العبارات ستكون أكثر أمانًا.