M2172

12th December 2023

Roro crewmember na natamaan ng sasakyan habang nag-uunload

Paunang Ulat

Ang ulat na ito ay isinumite ng kumpanya, na pinuri dahil sa pagpayag na ibahagi ang incident report na ito upang bigyang-daan ang iba na matuto mula sa kanilang karanasan.

Ang insidente ay kinasasangkutan ng isang nakakabalisang personal near-miss incident sa isang RoRo cargo ferry.   Ang mga crewmembers ay responsable sa kanilang pang araw-araw na gawain na pagbabantay sa freight movements kung saan ang mga may karanasan at kwalipikadong indibidwal ang kinakailangan.  Sa panahon ng insidente, isang nakatokang tripulante ay pinosisyon ang sarili niya sa isang blind spot sa harapan ng freight vehicle.   Sa kasamaang palad, natumba siya ng ma-misinterpret ng freight driver ang signal niya ng “thumbs-up” mula sa linkspan operator.  Ang signal na iyon ay nagpapahiwatig sana na ang freshwater hose ay matagumpay ng naikabit.  Gayunpaman, inakala ng freight driver na ang hand signal na iyon ay pahiwatig na magpatuloy sa paglabas.   Ang maling interpretasyon na ito ay nangyari sa kabila ng pagkakaroon ng pulang flashing lights na nakalaan upang magsilbing signal na ito ay hindi pa ligtas sa isang sasakyan na umandar.

Nangyari ang insidenteng ito sa pabor na kapaligiran na may mainam at tuyong kondisyon, magandang visibility, at katamtamang ingay sa likod mula sa mga bentilador at makina ng sasakyan.  Ang ingay mula sa bentilador ay naririnig sa loob ng cabin ng driver.

Ang linkspan area ay may sapat na tauhan sa loob ng organisasyon na may tatlong crewmembers.  Isang senior rating ang nangunguna sa team, habang pinangangasiwaan ang deck at discharge process.

Ang kagamitan na ginamit sa insidente ay tumatakbo naman ng tama.  Subalit, may ilang pagkabahala na binanggit patungkol sa pagiging epektibo ng pulang flashing lights bilang control measure.   Ang mga dating instansya ay nagpapakita na ang mga ilaw na ito minsan ay nababalewala, nagpapakita ng kahinaan na makaka-pimpluwensya sa pag-uugali at maiwasan ang aksidente.

Komento ng CHIRP

Nagaganap ang magkakasalungat na mga gawain noong nangyari ang insidente, at walang karaniwang kamalayan sa sitwasyon.

Ang insidente ay nagsisimula sa ilang mga pagpapalagay na nagawa ng parehas na crewmember at freight driver.  Ang crewmember ay nag-operate sa pag-aakalang ang freight movement ay magsisimula sa malinaw na utos mula sa  isang itinalagang awtoridad.   Ang kanilang paniniwala na isang epektibong safety measure ang pulang flashing light upang ma-regulate ang freight movement ay nagdulot ng overconfidence, na nakadagdag sa insidente.   Dagdag pa dito, nagtiwala sila na ang presensya ng bosun sa daanan ng freight vehicle ay makakahadlang sa alinmang paggalaw ng sasakyan.   Gayunpaman, ang bosun, na nasa blind sector ng freight vehicle ay hindi makikita ng driver, kaya hindi ito makapagbibigay ng alinmang pisikal na pagpigil.

Sa kabaligtaran, ang may karanasang freight driver ay pinanghawakan ang kaniyang mga akala.  Matapos makita ang thumbs-up signal mula sa linkspan operator (na kadalasan ay kumukumpirma na nakakabit na ang hose), binigyang kahulugan niya na malinaw na direktiba ito upang siya ay magpatuloy, at binalewala ang pulang flashing lights.

Ang presensya ng bosun sa blind spot, na hindi nakikita ng driver, ay kinakansela ang intensyon na maging human barrier upang mapigilan ang paggalaw.    Tinataguyod ng CHIRP ang paggamit ng physical barriers kaysa sa pagtitiwala lang sa human presence – kahit na ang may kulay na lubid ay mabuti kaysa wala.  Nirerekomenda din ng CHIRP na ang mga linkspan operator na hindi tauhan ng barko ay dapat nakasuot ng ibang kulay na surcoats/hi-vis tabards.

Maraming mga makabuluhang takeaways ang lumitaw mula sa insidenteng ito.  Nagbibigay-diin ito sa mga likas na panganib na nakaugnay sa vehicle decks at sa importansya na mabigyang pansin ang mga blind spots.   Ang direktang eye contact sa mga driver ay lumilitaw bilang isang pangunahing diskarte sa pakikipag-usap, subalit maaaring mapagkamalian ng mga freight drivers, binibigyang-diin ang kahalagahan ng hindi malabong mga senyales.

Ipinakita din ng insidente na sa kawalan ng physical barrier, ang mga driver ay maaaring magsagawa ng inisyal na paggalaw sa kanilang sariling pagpasya, anuman ang mga control measures gaya ng pulang flashing lights.   Binigyang-diin ng insidente ang normalisasyon ng risk at sa pangangailangan ng patuloy na pagbabantay kahit na sa mga pamilyar at routine operations.

Sa huli, nagsisilbi ang insidente bilang paalala na kahit na ang dalubhasang crewmember at freight drivers ay maaaring maharap sa panganib sa routine tasks.  Binibigyang-diin nito ang importansya ng pagkakaroon ng malinaw at nauunawaang komunikasyon ng lahat, partikular na sa mapanganib na kapaligiran sa RoRo cargo ferries.   Sa kabutihang palad, hindi nagtamo ng malaking pinsala ang bosun.

Isang IMCA video na nagbibigay-diin sa mga panganib na maaaring kaharapin ay maaaring matagpuan dito: Line of fire – IMCA (imca-int.com)

Lubos na pinupuri ng CHIRP ang pangasiwaan ng RoRo ferry para sa bukas at tapat na review sa incident report na ito.   Ang ganitong mga insidente ay bihira, subalit sigurado ang CHIRP na ang safety culture ng kumpanya ay nag-improve at ang buhay ng mga nagtratrabaho sa ferries ay magiging mas ligtas.

Mga Pangunahing Isyu na nauugnay sa ulat na ito

Pag-alerto – Lahat na kasangkot sa operasyon ay kailangang mapaalalahanan sa mga panganib sa kapaligiran sa buong linkspan.  Ang normalisasyon ng panganib ay hindi dapat pahintulutan na matanim.   Ang regular na pagsasanay ay kailangan sa parehas na linkspan operators at freight drivers.

Lokal na kasanayan – Mahalaga sa kumpanya na magkaroon ng standard operating practices sa lahat ng RoRo ferries.

Kamalayan sa sitwasyon – Ang lahat ng operators na nagtratrabaho sa kapaligiran ng linkspan ay dapat alam ang kanilang working hazards at potensyal na blind spots.  Bago magpasimula ang transfer operation, dapat ay mabigyang diin ang mga posibleng panganib sa toolbox talk.

Distractions – Kailangang matiyak ang mga operating procedures na walang sinoman na nagagambala, lalo na’t may mga panganib sa kapaligiran ng malalaking freight vehicles na nag-ooperate sa buong linkspan.

Fatigue – Dapat ang lahat ng mga nag-ooperate sa loob ng linkspan ay may sapat na pahinga.  Ang fatigue ay magdudulot ng mahinang konsentrasyon at risk-taking kung pahintulutan na maging normal.   Ang mga crew ba ninyo ay sumusunod sa Hour of Work and Rest (HWR) regulations?

  • nagpapalit
  • Fit for Duty
  • kasiyahan
  • pagkapagod

Up next: