Reporte inicial
El presente reporte lo remitió una compañía a la que se debe elogiar por la voluntad de compartir este incidente para que otros aprendan de su experiencia.
El incidente resultó en un alarmante cuasi-accidente personal en un buque RoRo. Los tripulantes responsables de supervisar los movimientos de la carga eran personal cualificado y con experiencia. Durante el incidente, nuestro informante se situó en un punto ciego delante de un vehículo de carga. Desafortunadamente, fue atropellado cuando el conductor del vehículo malinterpretó una señal de “pulgar arriba” del operador de la rampa de carga. En realidad, la señal significaba que la manguera de agua dulce se había conectado correctamente. Sin embargo, el conductor del vehículo interpretó incorrectamente el gesto como la señal para proceder con la descarga. Esta mala interpretación ocurrió a pesar de la presencia de luces rojas intermitentes que señalizaban que aún no era seguro mover el vehículo.
El suceso se produjo en un ambiente generalmente favorable, clima templado y seco, buena visibilidad y ruido ambiente moderado procedente de ventiladores y motores de vehículos. El ruido de los ventiladores era audible también dentro de la cabina del conductor.
El área de la rampa estaba adecuadamente provista de personal por la organización, con tres tripulantes. Un tripulante con experiencia lideraba el equipo, supervisando la cubierta y el proceso de descarga.
El equipo utilizado durante el incidente funcionaba correctamente. No obstante, surgieron dudas respecto de la eficacia de las luces rojas parpadeantes como medida de control. En anteriores ocasiones se ha demostrado que estas luces pueden, a veces, ser ignoradas, indicando una debilidad en la capacidad para influenciar el comportamiento y prevenir accidentes.
Comentario CHIRP
Se estaban llevando a cabo actividades en conflicto cuando ocurrió el incidente, y no había una conciencia situacional común.
El origen del incidente radica en ciertas suposiciones asumidas por ambos, tripulante y conductor de carga. Los tripulantes operaban asumiendo que el movimiento de la carga sólo empezaría bajo instrucciones explícitas de la autoridad designada. Su creencia de que las luces rojas parpadeantes eran un medio de seguridad eficaz produjo un exceso de confianza que contribuyó al incidente. Además, confiaron en que la presencia del contramaestre en el camino del vehículo detendría cualquier movimiento extemporáneo de este. Sin embargo, el contramaestre, que estaba situado en el sector ciego del vehículo de carga, no podía ser visto por el conductor, así que no proporcionaba ningún obstáculo físico al movimiento del vehículo.
Por el contrario, el experimentado conductor asumió sus suposiciones. Después de ver la señal de “pulgar arriba” del operador de la rampa (que de hecho hacía referencia a la conexión de la manguera del agua dulce), lo interpretó como una clara instrucción de proceder con la operativa, ignorando las luces rojas parpadeantes.
La presencia del contramaestre en el punto ciego, invisible para el conductor, anuló la barrera humana que prevenía el movimiento del vehículo. CHIRP aboga por el uso de barreras físicas en lugar de confiar en la presencia de una persona – incluso la presencia de un cabo de color vivo es mejor que nada. CHIRP también recomienda que los operadores de rampa, que no son personal del buque, vistan chaquetas o chalecos de alta visibilidad de diferentes colores.
Varias conclusiones importantes se pueden obtener de este incidente. Destaca los riesgos inherentes relacionados con las cubiertas en las que circulan vehículos y subraya la importancia de abordar la cuestion de los puntos ciegos. El contacto visual directo aparece como una estrategia de comunicación fundamental, pero que puede ser interpretada erroneamente por los conductores, enfatizando la importancia de usar señales que no permitan la ambigüedad.
El suceso también demuestra que, en ausencia de una barrera física, los conductores pueden iniciar movimientos de manera discrecional a pesar de medidas de control como las luces rojas parpadeantes. El incidente destaca la normalización del riesgo, poniendo de relieve la necesidad de mantener una vigilancia sostenida incluso en operaciones rutinarias y frecuentes.
En última instancia, sirve de recordatorio de que, incluso tripulantes experimentados y conductores de carga pueden enfrentarse a peligros durante tareas rutinarias. Subraya la importancia de la comunicación clara y que todos puedan entender, especialmente en áreas peligrosas en los buques RoRo. Afortunadamente el contramaestre no sufrió lesiones físicas.
Un vídeo de IMCA (International Marine Contractors Asociation) mostrando los riesgos de ponerse enfrente de un peligro pueden encontrarse aquí: Line of fire – IMCA (imca-int.com)
CHIRP elogia encarecidamente a la dirección del RoRo ferry por la revisión abierta y honesta del reporte de este incidente. Tales incidentes son raros, pero CHIRP está seguro de que la cultura de la seguridad de la compañía ha mejorado y las vidas de aquellos que trabajan en ferrys RoRo estarán más seguras.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Alertar – A todo aquel que esté relacionado con la operación se le deben recordar los peligros de moverse por la rampa. No se debe permitir que arraigue la normalización del riesgo. Es necesaria formación continua de operadores de rampa y de conductores de carga.
Prácticas locales – Es esencial que la compañia estandarice las prácticas operacionales en todos sus buques RoRo.
Conciencia Situacional – Todos los operadores trabajando en el área de la rampa deben ser conscientes de que están trabajando cerca de peligros y puntos ciegos potenciales. Antes del comienzo de la operativa de carga, este riesgo debe destacarse en la charla previa.
Distracciones – Los procedimientos operacionales deben asegurar que nadie se distraiga, dado el riesgo de grandes vehículos de carga operando en la rampa.
Fatiga – Todos los operarios trabajando en el área de la rampa debe estar adecuadamente descansados. La fatiga produce una concentración deficiente y lleva a tomar riesgos si se convierte en costumbre. ¿Su tripulación cumple con la normativa de Horas de Trabajo y Descanso (HWR)?