CHIRP
Confidential Human Factors Incident Reporting Programme
M2109
https://chirp.co.uk/ar/report/m2109/

M2109

Posted on 11.07.2023 by Adam Parnell

Categories: ,

Report Titleتؤدي الاستجابة غير الصحيحة لتسربات الوقود إلى انقطاع غير مقصود للطاقة

Initial Report

غادرت السفينة المرسى وتوجهت إلى البحر لإجراء تجارب بحرية بعد فترة طويلة في الحوض الجاف، حيث تم العمل على كلا المحركين الرئيسيين. كما كان على متن السفينة أخصائي الاهتزازات و مفتش مسح تابع لجمعية تصنيف. كان كلا المولدين يعملان ومتصلين بلوحة المفاتيح الكهربائية.

بينما كانت السفينة لا تزال داخل حاجز الأمواج، قام كبير المهندسين بفصل أحد المولدات عن لوحة المفاتيح لكنه تركها تعمل في وضع التبريد. ولم يبلغوا الجسر أنهم فعلوا ذلك.

كان المهندس الثاني في غرفة المحرك بجانب المولدات لمساعدة أخصائي الاهتزازات في جمع القراءات من ناقل الحركة، ولاحظوا أن خط وقود عالي الضغط لأحد المولدات قد انشق وكان يرش الزيت على مشعب العادم الساخن.

قام المهندس الثاني بضرب زر الإيقاف الطارئ للمولد، وتعرضت السفينة لعطل كهربائي كامل أثناء مرورها بحاجز الأمواج. ونتيجة لذلك فُقد كل التحكم الملاحي، ولكن لحسن الحظ، بدأ مولد الطوارئ بالعمل، وتمت استعادة الطاقة بسرعة.

Comment

كان يجب على كبير المهندسين في غرفة التحكم بالمحرك أن يطلب الإذن من الجسر قبل تغيير حالة الماكينة للسفينة بحيث يكون فريق الجسر دائمًا على دراية بحدود الطاقة والدفع – خاصة عند الحركة داخل الميناء أو خارجه. ونظرًا لأنه كان من الممكن أيضًا بث المحادثة عبر مكبرات الصوت في غرفة المحرك، كان من الممكن أن يدرك أولئك الموجودون في غرفة المحرك أن مولدًا واحدًا فقط كان يوفر الطاقة الكهربائية للسفينة.

عند بقاء السفينة لفترة طويلة في الحوض الجاف وخاصة عند تغير الحالة المادية لها، يجب مراجعة تقييم المخاطر ووضع ضوابط محسّنة، على سبيل المثال، حراس مراقبة إضافيين في مكانهم أثناء مغادرة الميناء.

Key Issues

الاتصال – يجب تعزيز استعادة إجراءات الاتصال القياسية، خاصة بعد البقاء فترة طويلة في الحوض الجاف. فصل المولد وعدم الإبلاغ عن ذلك إلى فريق غرفة المحرك والجسر كان أمرًا غير آمنًا.

العمل الجماعي – المستوى العالي من العمل الجماعي مطلوب لضمان أن غرفة المحرك التي خضعت لعمليات الإصلاح والتجديد من المقاولين الخارجيين وطاقم السفينة صالحة للإبحار. الوضع في الاعتبار إنفاذ مراقبة روتينية محسنّة في اليوم الأول ليلا ونهارا في البحر. يقلل ذلك من خطر حدوث أي خطأ.

المشتتات – يجب أن تكون الأولوية هي التحقق من حالة غرفة المحرك وبأن جميع المعدات الملحقة تعمل بشكل جيد، ولا ينبغي لأي شيء أن يشتت فريق غرفة المحرك عن هذه المهمة.

الكفاءة – يستلزم الرسو في الحوض الجاف أن يتمتع طاقم السفينة بقدرة تشغيلية جيدة ومستوى عالٍ من المعرفة بالمخاطر. يجب أن تتأكد الإدارة من أن أعضاء معينين من طاقم السفينة يتمتعون بهذا عند التخطيط  لرسو السفن في الحوض الجاف.

distractionDistraction

lack_of_knowledgeKnowledge

poor_communicationCommunication

teamworkTeamwork

There are no comments yet.

M2109 - CHIRP
تؤدي الاستجابة غير الصحيحة لتسربات الوقود إلى انقطاع غير مقصود للطاقة

غادرت السفينة المرسى وتوجهت إلى البحر لإجراء تجارب بحرية بعد فترة طويلة في الحوض الجاف، حيث تم العمل على كلا المحركين الرئيسيين. كما كان على متن السفينة أخصائي الاهتزازات و مفتش مسح تابع لجمعية تصنيف. كان كلا المولدين يعملان ومتصلين بلوحة المفاتيح الكهربائية.

بينما كانت السفينة لا تزال داخل حاجز الأمواج، قام كبير المهندسين بفصل أحد المولدات عن لوحة المفاتيح لكنه تركها تعمل في وضع التبريد. ولم يبلغوا الجسر أنهم فعلوا ذلك.

كان المهندس الثاني في غرفة المحرك بجانب المولدات لمساعدة أخصائي الاهتزازات في جمع القراءات من ناقل الحركة، ولاحظوا أن خط وقود عالي الضغط لأحد المولدات قد انشق وكان يرش الزيت على مشعب العادم الساخن.

قام المهندس الثاني بضرب زر الإيقاف الطارئ للمولد، وتعرضت السفينة لعطل كهربائي كامل أثناء مرورها بحاجز الأمواج. ونتيجة لذلك فُقد كل التحكم الملاحي، ولكن لحسن الحظ، بدأ مولد الطوارئ بالعمل، وتمت استعادة الطاقة بسرعة.

كان يجب على كبير المهندسين في غرفة التحكم بالمحرك أن يطلب الإذن من الجسر قبل تغيير حالة الماكينة للسفينة بحيث يكون فريق الجسر دائمًا على دراية بحدود الطاقة والدفع – خاصة عند الحركة داخل الميناء أو خارجه. ونظرًا لأنه كان من الممكن أيضًا بث المحادثة عبر مكبرات الصوت في غرفة المحرك، كان من الممكن أن يدرك أولئك الموجودون في غرفة المحرك أن مولدًا واحدًا فقط كان يوفر الطاقة الكهربائية للسفينة.

عند بقاء السفينة لفترة طويلة في الحوض الجاف وخاصة عند تغير الحالة المادية لها، يجب مراجعة تقييم المخاطر ووضع ضوابط محسّنة، على سبيل المثال، حراس مراقبة إضافيين في مكانهم أثناء مغادرة الميناء.

الاتصال – يجب تعزيز استعادة إجراءات الاتصال القياسية، خاصة بعد البقاء فترة طويلة في الحوض الجاف. فصل المولد وعدم الإبلاغ عن ذلك إلى فريق غرفة المحرك والجسر كان أمرًا غير آمنًا.

العمل الجماعي – المستوى العالي من العمل الجماعي مطلوب لضمان أن غرفة المحرك التي خضعت لعمليات الإصلاح والتجديد من المقاولين الخارجيين وطاقم السفينة صالحة للإبحار. الوضع في الاعتبار إنفاذ مراقبة روتينية محسنّة في اليوم الأول ليلا ونهارا في البحر. يقلل ذلك من خطر حدوث أي خطأ.

المشتتات – يجب أن تكون الأولوية هي التحقق من حالة غرفة المحرك وبأن جميع المعدات الملحقة تعمل بشكل جيد، ولا ينبغي لأي شيء أن يشتت فريق غرفة المحرك عن هذه المهمة.

الكفاءة – يستلزم الرسو في الحوض الجاف أن يتمتع طاقم السفينة بقدرة تشغيلية جيدة ومستوى عالٍ من المعرفة بالمخاطر. يجب أن تتأكد الإدارة من أن أعضاء معينين من طاقم السفينة يتمتعون بهذا عند التخطيط  لرسو السفن في الحوض الجاف.

distraction, lack_of_knowledge, poor_communication, teamwork