M2172

12th December 2023

اصطدام أحد أفراد طاقم العبارة بمركبة أثناء التفريغ

Initial Report

تم تقديم هذا التقرير من قبل الشركة، والتي تستحق الثناء على استعدادها لمشاركة تقرير الحادث هذا لتمكين الآخرين من التعلم من تجربتهم.
تضمن الحادث حادثة شخصية مؤلمة على متن عبارة بضائع RoRo. كان أفراد الطاقم المسؤولون عن المهمة اليومية للإشراف على تحركات الشحن من الأفراد ذوي الخبرة والمؤهلين. وأثناء الحادث، وضع أحد أفراد طاقم الإبلاغ نفسه في نقطة عمياء أمام سيارة شحن. ولسوء الحظ، فقد تعرض للسقوط عندما أخطأ سائق الشحن في تفسير إشارة “رفع الإبهام” من عامل التشغيل. تشير هذه الإشارة إلى أنه تم توصيل خرطوم المياه العذبة بنجاح. ومع ذلك، فقد فسر سائق الشحن هذه الإيماءة بشكل غير صحيح على أنها إشارة لمواصلة عملية التفريغ. حدث هذا التفسير الخاطئ على الرغم من وجود أضواء حمراء وامضة كانت تهدف إلى الإشارة إلى أن تحرك المركبات ليس آمنًا بعد.
وقع الحادث في بيئة مواتية بشكل عام مع ظروف معتدلة وجافة، ورؤية جيدة، وضوضاء خلفية معتدلة من المراوح ومحركات المركبات. وكان ضجيج المراوح مسموعًا أيضًا داخل مقصورة السائق.
كانت منطقة Linkspan مزودة بالموظفين بشكل كافٍ داخل المنظمة مع ثلاثة من أفراد الطاقم. قاد أحد كبار التصنيف هذا الفريق، وأشرف على سطح السفينة وعملية التفريغ.
المعدات المستخدمة في الحادث كانت تعمل بشكل صحيح. ومع ذلك، فقد أثيرت مخاوف بشأن فعالية الأضواء الوامضة الحمراء كإجراء للتحكم. وقد أظهرت الأمثلة السابقة أنه يمكن في بعض الأحيان تجاهل هذه الأضواء، مما يدل على ضعف قدرتها على التأثير على السلوك ومنع وقوع الحوادث.

CHIRP Comment

كانت هناك أنشطة عمل متضاربة عندما وقع الحادث، ولم يكن هناك وعي مشترك بالموقف.
بداية الحادثة تكمن في افتراضات معينة قام بها كل من أفراد الطاقم وسائق الشحن. عمل أفراد الطاقم على افتراض أن حركة الشحن لن تبدأ إلا بناءً على تعليمات صريحة من الشخص المسؤول المعين. إن اعتقادهم بأن الأضواء الحمراء الوامضة هي إجراء سلامة فعال لتنظيم حركة الشحن قد أدى إلى خلق ثقة زائدة، مما ساهم في وقوع الحادث. بالإضافة إلى ذلك، فقد أعربوا عن ثقتهم في أن وجود البوسون في مسار مركبة الشحن من شأنه أن يردع أي حركة في غير وقتها لمركبة الشحن. ومع ذلك، فإن البوسون، الذي كان في القطاع الأعمى من مركبة الشحن، لم يتمكن سائق الشحن من رؤيته، لذلك لم يقدم أي ردع جسدي.
وعلى العكس من ذلك، كان سائق الشحن ذو الخبرة متمسكًا بافتراضاته. عند رؤية إشارة إبهام لأعلى من مشغل الوصلات (والتي أكدت بالفعل توصيل خرطوم المياه العذبة)، فسرها السائق على أنها توجيه واضح للمضي قدمًا، متجاهلاً الأضواء الحمراء الوامضة.
أدى وجود البوسون في نقطة عمياء، غير مرئية للسائق، إلى إلغاء الحاجز البشري المقصود لمنع الحركة. يدعو مشروع CHIRP إلى استخدام الحواجز المادية بدلاً من الاعتماد على الوجود البشري، فحتى الحبل الملون أفضل من لا شيء. توصي CHIRP أيضًا بأن يرتدي مشغلو الوصلات الذين ليسوا من موظفي السفينة معاطف ملونة مختلفة/أغطية عالية الوضوح.
ظهرت العديد من الوجبات السريعة الهامة من هذا الحادث. وسلط الضوء على المخاطر الكامنة المرتبطة بأسطح المركبات وشدد على أهمية معالجة النقاط العمياء. وبرز الاتصال البصري المباشر مع السائقين كاستراتيجية اتصال أساسية، ولكنها استراتيجية يمكن أن يخطئ فيها سائقو الشحن، مما يؤكد على أهمية الإشارات التي لا لبس فيها.
وأظهر الحادث أيضًا أنه في حالة عدم وجود حاجز مادي، يمكن للسائقين بدء الحركة وفقًا لتقديرهم، بغض النظر عن تدابير التحكم مثل الأضواء الوامضة الحمراء. وقد سلط الحادث الضوء على عودة المخاطر إلى طبيعتها، وشدد على ضرورة اليقظة المستمرة، حتى بالنسبة للعمليات المألوفة والروتينية.
في نهاية المطاف، يعد هذا الحادث بمثابة تذكير بأنه حتى أفراد الطاقم وسائقي الشحن المهرة يمكن أن يواجهوا خطرًا أثناء المهام الروتينية. وهو يؤكد على أهمية التواصل الواضح والمفهوم عالميًا، لا سيما في البيئات الخطرة على متن عبارات الشحن RoRo. ولحسن الحظ لم يتعرض البوسني لأي إصابات جسدية.
يمكن العثور على فيديو IMCA يسلط الضوء على مخاطر وضع نفسك أمام خطر ما هنا: خط النار – IMCA (imca-int.com)

تشيد CHIRP بشدة بإدارة العبارة RoRo لمثل هذه المراجعة المفتوحة والصادقة لتقرير الحادث هذا. مثل هذه الحوادث نادرة، لكن شركة CHIRP على يقين من أن ثقافة السلامة في الشركة قد تحسنت، وأن حياة العاملين على العبارات ستكون أكثر أمانًا.

Key Issues relating to this report

التنبيه – يجب تذكير جميع المشاركين في العملية بمخاطر الحركة عبر الوصلات. ولا ينبغي السماح لتطبيع المخاطر بأن يصبح جزءا لا يتجزأ. مطلوب تدريب منتظم لكل من مشغلي الروابط وسائقي الشحن.
الممارسات المحلية – من الضروري أن تقوم الشركة بتوحيد ممارسات التشغيل على جميع عبارات RoRo الخاصة بها.
الوعي الظرفي – يجب على جميع المشغلين الذين يعملون في بيئة الروابط أن يعرفوا أنهم يعملون بالقرب من المخاطر والنقاط العمياء المحتملة. قبل أن تبدأ عمليات النقل، يجب تسليط الضوء على هذا الخطر في الحديث عن الأدوات.
عوامل التشتيت – يجب أن تضمن إجراءات التشغيل عدم تعرض أي شخص للتشتت، نظرًا للبيئة الخطرة لمركبات الشحن الكبيرة التي تعمل عبر الوصلة.
الإرهاق – يجب أن يحصل جميع المشغلين الذين يعملون داخل منطقة الوصلات على الراحة الكافية. سيؤدي الإرهاق إلى ضعف التركيز والمخاطرة إذا سمح له بأن يصبح هو القاعدة. هل يلتزم طاقمك بلوائح ساعات العمل والراحة؟

  • تغيير
  • إلتهاء
  • تعب
  • يصلح لواجب

Up next: